3. Что вызывает ТТМ?
Почему люди выдергивают волосы?
Привычки… единственная причина, по которой они существуют – это получение от них определенного удовольствия. Вы позволяете им существовать, поскольку не ищете другого способа удовлетворения тех же потребностей.
- Джулиан Берк
Большой трагедией науки является наложение красивой теории на уродливый факт.
- Томас Генри Хаксли
Лучше всего было бы начать эту главу с честного утверждения, что истинная причина, вызывающая ТТМ остается неизвестной до настоящего времени. Однако в последние три четверти столетия появилось несколько теорий, известные также как модели. Модели появляются, а затем отбрасываются с расширением наших знаний, или поглощаются другими моделями, которые имеют более широкое толкование. Человеку, в силу его природы, свойственно собирать, выдергивать, кусать, царапать и т.д. Это все – обычные действия. Например, исследование, проведенное среди студентов колледжа Хэнсеном и его коллегами в 1990 году, выявило, что 64% кусают ногти и 70% играют с волосами. Такое поведение считается нормальным уходом за внешностью. Иногда, тем не менее, такое поведение выходит из-под контроля у меньшинства людей по причинам, которые мы до конца не понимаем. ТТМ представляет собой комплексную проблему, которая, скорее всего, является результатом взаимодействия различных факторов, имеющихся в совокупности. Поэтому следует критически относиться к объяснениям, указывающим лишь на один фактор в качестве причины ТТМ. Нет необходимости говорить, что знания о ТТМ постоянно развиваются, в то время как мы пытаемся понять ее причины. Хорошей новостью является то, что мы без сомнения знаем больше, чем 20 или даже 10 лет назад, и интерес и попытки увеличения познаний в этой области постоянно растет. Надеемся, что по мере расширения наших знаний, также улучшается наша способность лечить ТТМ.
Психоаналитическая модель
В течение первых трех четвертей двадцатого века психоанализ доминировал в сфере умственного здоровья в целом. Психоаналитические объяснения, основанные на теориях Зигмунда Фрейда, были наиболее приемлемыми среди всех психических расстройств. В соответствии с этой школой мысли, выдергивание волос рассматривалось в основном в качестве симптома другой проблемы а не являлось нарушением само по себе, и действительно считалось выражением конфликта между сексуальными импульсами человека, его эго и супер-эго. Другие придерживались мнения, что выдергивание волос символизирует бисексуальные конфликты. По некоторым причинам, выдергивание волос из головы рассматривалось в качестве более серьезного нарушения, чем выдергивание ресниц, бровей или волос из тела. Одно исследование, проведенное в 1950-х годах на четырех женщинах показало, что выдергивание волос было попыткой для этих женщин избежать невыносимые сексуальные отношения в браке. Выдергивание из других частей тела рассматривалось как небольшая предрасположенность к нервному расстройству и осуществлялось для снятия нервного напряжения или в качестве замены мастурбации. Эти теории продолжали развиваться в течение 1950-х и 1960-х годов и в основном характеризовали ТТМ как сдерживаемые бессознательные импульсы.  Исследование, проведенное Гринбергом и Сарнером, опубликованное в 1965 году, попыталось описать ТТМ как результат нервных взаимоотношений в семье, при которых у девочек наблюдалось выдергивание волос как попытка уйти от конфликтов и беспокойств. Общим у всех многочисленных теорий является то, что все они основаны не на научных положениях, а на мнениях и разъяснениях врачей. Еще более плачевным является то, что у ТТМ-щиков сложилось впечатление, что они выдергивают волосы в качестве болезненной психологической защиты и это давало им повод обвинять в себя в этой проблеме.
Модель зависимости
Ряд ученых полагает, что ТТМ представляет собой зависимость, хотя в настоящее время никто не может сказать, относится ли она к психологической или физической зависимости. С точки зрения физической зависимости, одна школа придерживается мнения, что она может быть вызвана расстройством опиоидной системы мозга. Данная теория заключается в том, что при выдергивании определенным образом вырабатываются естественные опиаты (известные как эндорфины) в мозге, и ТТМ-щики могут впасть в зависимость от необходимости выдергивать для обеспечения постоянного вырабатывания организмом этих приятных веществ. Основываясь на данной теории, доктор Гэри Кристенсен провел небольшое исследование, которое было опубликовано в 1994 году, в котором для излечения ТТМ использовался препарат нальтрексон, блокирующий действие опиума. Целью исследования являлось выяснение вопроса, позволит ли блокирование опиумных рецепторов сделать выдергивание болезненным процессом, лишить его приятных ощущений и прекратить его. Результаты были интригующие: в 50% случаев наблюдалось уменьшение выдергивания при лечении указанным препаратом, в то время как на оставшихся участников препарат действовал лишь как успокоительное средство. К сожалению, это небольшое, но интересное исследование не получило развития, и модель зависимости требует дальнейшего изучения.
Поведенческая модель
С развитием бихевиоризма, представляющем собой более научный подход к пониманию человеческой деятельности, внимание было сосредоточено на поведенческих моделях ТТМ. С точки зрения бихевиоризма причиной многих поведенческих проблем является неверное обучение и многократное повторение, а не бессознательные эмоциональные конфликты. В исследованиях, опубликованных докторами Натаном Азрин и Георги Нан в 1970-х и 1980-х годах ТТМ рассматривалась в группе нарушение вместе с сосанием пальца, кусанием ногтей, которые также происходят в стрессовых ситуациях. Такое поведение начинается с небольшого нарушения, а затем масштаб увеличивается в связи со следующим:
- это снижает напряжение и поэтому является поощрительным;
- это связано с постоянно увеличивающимся разнообразием внутренних и внешних ощущений и ситуаций;
- у ТТМ-щика отсутствует осведомленность о собственном поведении;
- отсутствие негативной реакции со стороны других людей в связи с обычной социальной сдержанностью.
Принимая во внимание текущее состояние нашего знания о ТТМ, представляется, что модель, предложенная Азрин и Нан, в некотором смысле является верной, но не во всем. Хотя мы считаем, что скорее всего причиной ТТМ являются генетические и/или биологические причины, всегда существуют поведенческие компоненты, как гласит данная модель. Хотя выдергивание волос является разрушительным по многим причинам в долгосрочной перспективе, оно является вознаграждающим в более короткой перспективе из-за моментального удовлетворения ТТМ-щика как физического, так и эмоционального. Из-за чувства удовлетворения, ТТМ быстро становится связанной с внутренним настроением и внешней ситуацией через поведенческий механизм. Установление данной зависимости происходит следующим образом:
1. ТТМ-щик начинает выдергивать волосы и находит свое поведение поощряющим (по многим причинам).
2. Поскольку поведение является поощряющим, оно имеет тенденцию повторяться все больше и больше.
3. Определенное положение, занятия, время суток или определенное настроение могут спровоцировать или усилить выдергивание по различным причинам и ТТМ-щик начинает привычно выдергивать в это время.
4. В связи с продолжительной связью с ними, данное положение, деятельность, врем и настроение приобретает очень сильную связь с выдергиванием.
5. Из-за данной связи с положением, деятельностью, временем и настроением, начинает действовать сильнейшие провоцирующие факторы (известные также как стимуляторы), которые являются для ТТМ-щика сигналом к выдергиванию.
6. Теперь, когда установлены все стимуляторы, просто нахождение в определенном месте в определенное время, и при занятии определенной деятельности или при определенном настроении может являться достаточно сильным, чтобы спровоцировать эпизод выдергивания. Когда сочетается несколько стимуляторов, оказываемое действие еще сильнее. Поэтому ТТМ-щики при определенных условиях почувствовать, что они находятся во власти некоей силы, которой они не могут сопротивляться, и которая заставляет их руки тянуться к волосам.
7. Сейчас выдергивание стало автоматической реакцией, которая может вероятно произойти при соблюдении определенных условий.
Подводя итог этому подходу, можно сказать, что ТТМ – это поведение, которое устанавливается в силу своего поощряющего характера, и путем многократного поведения становится автоматической реакцией на внутренние и внешние стимуляторы. На поведенческом уровне ТТМ-щики выдергивают волосы помимо своей воли.
Существует одно ограничение для поведенческого подхода. Даже с учетом того, что поощрительный характер усиливает выдергивание, данная модель не объясняет того, как это начинается в первый раз. Также невыясненным остается вопрос, почему хотя выдергивание и уход за внешностью характерны для всех людей, только у некоторых из них начинается это нарушение.
Положение, заявленное в модели Азрина и Нана о том, что ТТМ-щики не осознают, что выдергивают волосы, справедливо только для автоматического выдергивания (см. главу 1). Тот, кто выдергивает волосы преднамеренно или сосредоточенно, не подпадают под модель Азрина и Нана, поскольку они хорошо осведомлены о том, что они делают, и могут оторваться ото всех других занятий ради выдергивания. Как было сказано в главе 1, они могут даже дойти до использования вспомогательных средств, таких как щипчики. В своем большинстве ТТМ-щики склонны к обоим видам выдергивания.
Последнее положение, касающееся недостаточной реакции со стороны других, является спорным, поскольку большая часть выдергивания происходит не на виду у других людей. Те, кто выдергивает в присутствии других, стараются скрывать это и находят способы выдергивать без привлечения какого-либо внимания. Единственное исключение составляют дети, которым часто не достает самоконтроля и они не беспокоятся о том, что их могут увидеть за выдергиванием волос. Так же стоит сказать, что когда другие замечают отсутствие волос на голове, бровей или ресниц, они проявляют негативную реакцию, как может сказать вам любой ТТМ-щик, но это редко приводит к тому, что они перестают выдергивать.
Этологическая модель
В начале 1990-х годов доктора Сюзан Сведо и Генриетта Леонард попытались объяснить ТТМ с использованием так называемой этологической модели. В рамках данного подхода истоки определенного поведения человека пытаются найти в поведении животных. Используя это за основу они пришли к выводу, что ТТМ является нарушением «излишнего ухода за внешностью». Такое поведение, связанное с уходом за внешностью, является инстинктивным, но находится в пассивном состоянии, т.е. больше не является востребованным. Данная теория во многом основывается на животной модели данного нарушения, найденного у определенных пород собак и известного ветеринарам как дерматит, связанный с лизанием конечностей. Собаки, имеющие данную проблему, постоянно лижут свои передние лапы, удаляя шерсть и вызывая значительное раздражение и даже повреждение кожи.
Данная модель имеет много общего с ТТМ, и стоит также упомянуть, что подобные нарушения наблюдаются также у кошек, лошадей и птиц. Когда животное ведет себя неадекватным или неприемлемым способом в ответ на беспокойство или волнение это является замещающим поведением. Примером такого поведения является ситуация, когда в случае угрозы животное не может решить, стоит ли ему сражаться или убегать, и оно начинает ухаживать за своей внешностью вместо всего этого. Если такое замещающее поведение становится привычным и проявляется также в других стрессовых ситуациях, это называется стереотипия. Стереотипия не имеет определенной цели, является повторяющейся и выполняется в ответ на стресс, и может иногда приводить к повреждению животным своего тела определенным образом.
В своей естественной среде животные постоянно находятся в активном состоянии, и заняты поиском пищи, борьбой с погодными условиями, слежкой или укрытием от врагов, ухаживание друг за другом, воспитание потомства, общение с себе подобными. Когда животное становится домашним, и сковано домом, клеткой, стойлом, хлевом, оно лишено возможности заниматься нормальной деятельностью, вызванной инстинктами. Также их окружающая среда является достаточно бедной и лишенной стимулов, у них мало занятий, или нет вообще. В результате им становится скучно, у них отсутствуют стимулы, появляется стресс и растерянность, вызванные отсутствием нормальной и инстинктивной деятельности. В то время как некоторые из них могут проявлять терпение к таким условиям, другая, меньшая часть, обращается к стереотипии, чтобы получить вознаграждение, которого им не хватает. Было установлено, что такие проблемы могут быть результатом генетической предрасположенности к такому поведению, а также действием факторов окружающей среды.
Вид стереотипии, наблюдающийся у кошек, известен как психогенетическая аллопеция. Несмотря на то, что кошкам характерен уход за своей внешностью после расстройства или неприятного события, данный тип повторяющегося поведения идет значительно дальше. Во время вылизывания, они могут дойти до выдергивания клоков своей собственной шерсти, образуя при этом обширные залысины. Такое поведение иногда может быть вызвано наличием другого, более агрессивного животного в одном помещении с кошкой.
Среди лошадей распространены виды стереотипичного поведения, известного как лошадиный синдром самоистязания, включающий кусание боков, уклонение от прогулки, нахождение в тесном помещении, волнение. Лошади, которые склонны к нахождению в тесном помещении, захватывают предметы передники зубами и забирают воздух в пищеварительный тракт, затем выпуская его, издавая характерный звук. Это может привести к неравномерному снашиванию зубов, а также к коликам, при этом компании, занимающиеся страхованием лошадей, не считают такое поведение страховым случаем. Одно канадское исследование, проведенное Лушером и его коллегами, выявило данную проблему у 5,1% лошадей. Лошади обычно делают это, когда отделены от других лошадей, или находятся в своем стойле очень длительное время. Это избавляет их от скуки. По аналогии с выдергиванием волос человека, это обеспечивает необходимую стимуляцию и приносит мгновенное удовольствие. Нахождение в тесном помещении имеет двойное действие – регулирует стимуляцию нервной системы, а также успокаивает. Исследование, проведенное Минеро и его коллегами, опубликованное в 1996 году, выявило меньшую частоту сердечных сокращений у лошадей, находящихся в тесном помещении.
Недавно в генетике было сделано интересное открытие у другого вида животных, которое может иметь сходство с ТТМ. Двое ученых из медицинского института Ховарда Хагса, Марио Р. Капеччи и Джой М. Грир сообщили о выведение двух видов мышей, у которых отсутствует набор генов, известных как Хоксб8. Такие животные известны как замаскированные мыши. Эти гены отвечают за производство протеина, который контролирует активность других генов. Данные мыши ухаживали за собой более часто и в течение более длительного времени, чем обычные мыши до образования залысин и повреждений кожи. Также они ухаживали за другими мышами, которые жили в одной клетке с ними. Исследователи считают, что эти гены проявляют себя в участках головного мозга, которые также связаны с ОКР. Эти гены также влияют на участки центральной нервной системы у мышей, которые отвечают за уход за телом. В настоящее время исследовательская команда изучает образцы ДНК, взятые у ТТМ-щиков, чтобы определить, имеются ли мутации в этом же гене Хоксб8, обнаруженные у замаскированных мышей. Ученым еще предстоит выяснить, связаны ли данные мутации с ТТМ у человека.