Взаимосвязь ТХМ и алопеции иллюстрирует следующее клини­ческое наблюдение.

3-Ba Ольга, 17 лет.

В 15-летнем возрасте на фоне железодефицитной анемии, развив­айся после тяжелого гриппа, осложненного пневмонией, у пациентки стали выпадать волосы при расчесывании, простом приглаживании их руками мытье головы.

Естественное беспокойство о сохранности волос проявлялось в проверочных манипуляциях в виде частого осуществления пальцами расчесывающих движений. Через 4 месяца на фоне терапии витаминами и препаратами железа прошла астения, нормализовался гемоглобин крови, укрепились корни волос, заросли участки облысения на висках.

Однако привычка проводить рукой по волосам осталась и осуществлялась во время чтения, просмотра телепередач, разговора по телефону, при любом неприятном или радостном волнении. При этом, по мере укрепления волос повышалась и сила манипуляций, с тем, чтобы после них на ладонях оставались, волосы. Постепенно поглаживания волос сменились накручиванием их на палец с последующей экстирпацией. Выдернутые из затылочной области волосы девочка разрывала и выбрасывала. В последующем она начала выдергивать ресницы. Свои действия плохо фиксировала, иногда не замечала момента начала ма­нипуляций. Боли при этом не испытывала.

На фоне комплексного лечения (в том числе с использованием ап­парата биологической обратной связи) патологические действия редуцировали.

Устойчивый автоматизированный поведенческий стереотип, ха­рактеризовавший второй этап динамики синдрома ТХМ, мог сохра­няться в течение нескольких лет, отмечаясь непрерывно либо колеб­лясь в своей интенсивности, периодически редуцируя и вновь возвра­щаясь. Динамика привычки зависела от ряда внешних и внутренних факторов. Так, в ряде случаев имели место сезонные колебания в ди­намике ТХМ. При этом, если усиление привычки в марте-апреле и ослабление ее в летний сезон было характерно для большинства боль­ных школьного возраста, то начало нового обострения коррелировало с клинической представленностью синдрома. Неврозоподобные (вторично-энцефалопатические и первично-дизонтогенетические) формы данного вида ППД усиливались, как правило, к концу учебного полу­годия в связи с нарастанием астеничёских и церебрастенических рас­стройств, тогда как невротическая ТХМ могла рецидивировать уже к самому началу нового учебного года, в особенности у детей с пробле­мами успеваемости и взаимоотношений со сверстниками.

Патологические привычки в рамках эндогенных заболеваний отличались отчетливой связью с колебаниями настроения. Их обостре­ние происходило на фоне углубления депрессии. В отдельных случаях у невропатичных детей раннего и дошкольного возраста отмечалась определенная зависимость состояния от смены погоды и времени суток. Энцефалопатические и дизонтогенетические формы ТХМ усиливались при снижений общей активности, самоконтроля, внешнего контроля со стороны окружающих, а невротические провоцировались ситуациями, вызывающими тревогу и волнение.

Ослабление учебной нагрузки, требований к успеваемости и ограничивающей опеки со стороны родителей, расширение сферы общения и увлечений, окончание школы, переход в профессиональное училищу способствовали редукции ППД, тогда как возвращение в рутинную обстановку после лечения, по окончании каникул вызывало их рецидив.

Таким образом, второй этап динамики ТХМ характеризовался превращением инстинктивных и ситуационных поведенческих реак­ций в автоматизированный стереотипный навык, возникающий по условно-рефлекторным механизмам в качестве универсального спе­цифического гиперкомпенсаторного ответа на неспецифический стресс, а также вследствие формирования индивидуальной потреб­ности в репродукции специфической поведенческой модели. После­днее определяет качество ТХМ как привычки, т.е. замкнутой на себя устойчивой поведенческой системы, в значительной степени оторвав­шейся от вызвавших ее первичных психогенных, энцефалопатических и дизонтогенетических механизмов.

Наиболее наглядно это обнаруживается на третьем этапе дина­мики синдрома, наступающем, как правило, через несколько лет су­ществования ТХМ, обычно в препубертатном (при психогенных со­стояниях) или в пубертатном возрасте и характеризующемся разви­тием вторичных личностных реакций на патологическую привычку, ее социальные и соматические последствия. Следует оговориться, что первые признаки критики к своему со­стоянию могут отмечаться значительно раньше, с момента осознания причины возникшего облысения. Однако эта критика, как правило, нестойкая, парциальная и, в значительной степени, внушенная. Ребе­нок дошкольного и младшего школьного возраста еще не в состоянии оценить в полной мере всех негативных последствий своего поведе­ния. С другой стороны, замыкание привычных манипуляций на врож­денных этологических механизмах, а также их компенсаторный (а впос­ледствии гиперкомпенсаторный) характер, способность снимать эмо­циональный и физический дискомфорт и доставлять субъективное удовольствие (так же как и удовлетворение любой индивидуальной потребности), слабость волевых компонентов личности перевешивают чашу весов в пользу сохранения данной поведенческой модели.

В связи с этим критика к совершаемым ППД долгое время носит формальный характер. Расстраиваясь по поводу возникшего облысения, дети в то же время упорно продолжают манипулировать, скры­ваясь от контроля родителей и диссимулируя свое состояние. На третьем этапе динамики ТХМ дети начинают тяготиться самой привычкой, пробуют отказаться от нее, что, как правило, оказы­вается безуспешным, поскольку стремление удержать себя от патологических действий всякий раз наталкивается на потребность в их репродукции. Чем дольше длится борьба с возникшим побуждением, тем более нарастает желание осуществить привычное поведение.

Привычка (с особой легкостью формирующаяся на основе врожденной поведенческой модели) – это такой сложившийся способ реагирования, само осуществление которого в определенной ситуации приобре­тает для человека характер потребности, мотивирующей соответ­ствующее поведение (Петровский А.В., 1986). Иными словами, то или иное поведение, сделавшись привычным в результате частого повторе­ния (которое, в свою очередь, может быть обусловлено нарушением це­ребральных основ инстинктивного поведения либо хроническим эмоцио­нальным неблагополучием психогенной природы), как бы замыкается на себя и в принципе не требует уже дополнительной стимуляции извне для своего сохранения. В этом источник стойкости, инертности при­вычных действий, их «отрыва» от первичных этиологических факто­ров. Степень и частота актуализации потребности в осуществлении привычных действий (реализующихся как высоко автоматизированный навык) зависят от того места, которое она занимает в иерархии сформировавшихся и формирующихся потребностей индивида, от степени удовлетворения других, более высоких потребностей, а также от активности альтернативных источников регуляции эмоционального то­нуса. В качестве последних ППД соответствуют уровню стереотипов в онтогенетической структуре психотехнических механизмов саморе­гуляции базальной аффективности (Лебединский В.В. и соавт., 1990), и при достаточной сформированности нижележащего уровня полевой ре­активности и более зрелых уровней экспансии и эмоционального конт­роля компенсаторная роль данных этологических ритмов в системе пси­хической адаптации перестает быть доминирующей.

В противном случае имеют место типичные для патологии две группы факторов: нарушение иерархии мотивов, их опосредованного характера и формирование новой (патологической) потребности (Зейгарник Б.В., 1986). При этом механизм зарождения патологической потребности является общим с механизмом ее образования в норме. Этот процесс характеризуется психологическим феноменом «сдвига мотива на цель» (Леонтьев А.Н., 1972), т.е. формированием нового ведущего мотива, который до этого был опосредованным, наглядно про­слеживается в случаях возникновения трихотилломании из проверочных и очищающих манипуляций, совершаемых по поводу педикулеза.

На этом этапе динамики синдрома для сохранения патологической потребности уже не требуется сохранение «многозначительного» характера ППД. Они могут полностью утратить свой изначально адаптационный смысл либо качество фиксированного психотехнического приема гиперкомпенсации неудовлетворенной биологической или социальной потребности с помощью переадресованной активности. Даже сделавшись «пустой» привычкой, ТХМ может оставаться стойкой моделью поведения, не требующей для своего сохранения никаких дополнительных стимулов, поскольку каждое очередное осуществление ее само является таковым стимулом.

В последнем случае пациент уже не нуждается в разрешении психогенных невротических конфликтов, ликвидации других источников эмоционального дискомфорта (кроме тех, что отражают вторич­но реакцию личности на болезнь и ее последствия). Основным саногенным фактором здесь служит перестройка (в соответствии с возрастной динамикой) структуры потребностей, удовлетворение кото­рых способно дезактуализировать потребность совершать ППД. Ины­ми словами, речь идет о вытеснении «желания» совершать привыч­ные действия удовлетворением других желаний ребенка, соответству­ющих нормальным для его возраста эмоциональным и биологичес­ким потребностям.

Сформированная индивидуальная потребность в реализации выхо­лощенной, «пустой» привычки, утратившей всякий адаптивно-компен­саторный смысл, способна периодически актуализироваться и вызывать соответствующее мотивационное возбуждение по пейсмекерному меха­низму, определяющему автономный ритм любой сомато-вегетативной или поведенческой функциональной системы (Анохин П.К., 1979; Меделяновский А.Н., 1982; Судаков К.В., 1987; Доскин В.А., Куинджи Н.Н., 1989).

В то же время, следует иметь в виду возможность того, что поддерживающий патологическую привычку эйфоризирующий эф­фект самоповреждающих процедур может быть связан с замеченным еще И.П. Павловым феноменом кумуляции слабых болевых раздра­жений и трансформации их в ощущение удовольствия. Этот эффект можно объяснить выделением при экстирпации эндорфинов аналогично тому, что происходит во время иглотерапии (Bloom F.E. et al., 1988).

Различный характер субъективного переживания мотивов ППД на этапе личностных реакций во многом определяет психопатологическую динамику синдрома. Это, в ряде случаев, приводило к необходимости изменения диагнозов, носивших изначально этапно-динамический характер. Имеются в виду такие диагнозы, как «невротические реакции», «невропатия», «задержка психического развития», «неврозоподобный» и «психопатоподобный» синдромы, «синдром двигательной расторможенности», «ППД (б.д. у)».

Из 5 Детей с ППД в рамках неврозоподобного и психопатоподобного вариантов психоорганического синдрома, у которых дина­мика ТХМ проделала все три стадии развития, лишь у одного пациента привычка сохранила в пубертатном возрасте характер продуктивно-дизонтогенетического образования. В одном наблюдении она по своим психопатологическим характеристикам приближалась к навязчивому образованию, а в трех – приобрела качества неодолимого мазохистического влечения.

В последних случаях формальная критика к своему поведению, раскаяние по поводу причиненного себе косметического ущерба возникали только по завершении эпизода патологических манипуляций, носивших брутальный и генерализованный характер (выдергивались

не только ресницы, брови и волосы на голове, но также на ногах, из подмышечной и лобковой области). При этом основной целью процедуры являлась сама экстирпация, тогда как типичные для привычной и навязчивой ТХМ предшествующие и последующие манипуляции с волосами (скручивание, жевание, щекотание и т.п.) были не характерны.

В момент развившегося импульсивного влечения критика, борьба мотивов полностью отсутствовали, любые другие желания подавлялись. Больных нельзя было ни отвлечь, ни переключить, на иную деятельность. При невозможности быстро уединиться аутодепиляция осуществлялась на глазах окружающих.

Одна 16-летняя пациентка, обследованная Swedo S.E., Rapoport J.L.(1991), борясь с болезненным влечением, резала лезвием бритвы подушечки пальцев в надежде на то, что боль удержит ее от манипуля­ций, но и это не помогло.

Иногда по завершении эксцесса у больных вслед за кратковре­менным подъемом настроения возникало подавленное настроение или отмечались циклотимоподобные колебания аффекта.

При ослаблении болевых ощущений патологическое влечение сопровождается повышением интенсивности аутодепиляций, больные начинают выдергивать волосы прядями, тогда как при «привычной» ТХМ волосы вырываются по одному и безболезненно. Патологические «эго-синтонные» влечения, импульсивные действия поглощают все активное сознание, которое при этом может быть формально ясным или суженным. При навязчивых влечениях внимание поглощено борьбой мотивов, при неодолимых влечениях оно всецело направлено на осуществляемые действия.

Можно выделить критерий ex juvantibus. Патологические привычки и навязчивые действия чувствительны к серотонинэргическим антидепрессантам, тогда как ТХМ в форме неодолимого влечения лучше реагирует на нейролептики типа неулептила, аминазина, сонапакса (Шевченко Ю.С., 1994; Щюркуте А., 1997).

Следует оговориться, что отсутствие единого взгляда на психопа­тологию ППД (отнесение их одними авторами к навязчивым действиям, другими – к насильственным) отражает общий уровень разработанности вопросов психопатологии и психологии, связанных с нарушением воли (Козлова И.А., 1996; Морозова И.Г., 1996; Иванова А.Я., 1996). Характерно название рубрики МКБ-10, в рамках которой квалифицируется ТХМ, – «расстройства привычек и влечений». При этом не дается четкого раз­личения первых и вторых и не указывается на однозначную принадлежность рассматриваемого поведения к привычкам или влечениям.

Рассмотрение патологии влечений в современных классификациях в различных разделах, в частности, связанных с «поведенческими и эмоциональными расстройствами» (F90-F98 по МКБ-10), с «физиологическими нарушениями» и «физическими факторами» (F50-F55), нарушениями на­строения (F30-F39) и т.д., мешает разным авторам сформулировать еди­ную дефиницию синдрома «патологии влечений». Крайне неоднозначно трак­туется также генез и нозологическая природа этих состояний: от полно­го понимания их как сугубо внешне социально обусловленных до определения их как чисто биологических процессов, развивающихся по своим внутрен­ним закономерностям (Козлова И.А., 1996).

В свое время С. С. Корсаков (1954), говоря о расстройствах в сфере воли, относил привычки к характерным особенностям личности наряду с преобладающими чувствованиями, побуждениями, инстинктивными стремлениями, влечениями и т.д. Патологически усиленные влечения вне расстройства сознания или гипнотического внушения он называл нео­долимыми, а действия, вызываемые ими, определял как импульсивные и насильственнее (или вынужденные - Zwang handlungen). При этом ав­тор подчеркивал, что «хотя между импульсивными действиями и насильственными и существуют постепенные переходы, но в наиболее резких случаях можно провести между ними существенную разницу» (с. 144). Первые, по мнению С. С. Корсакова, быстро достигают сте­пени высшего напряжения и переходят в двигательный акт. Человек только сознает присутствие этого влечения, но не может подвергнуть его критике, проверке, обсудить последствия. То есть здесь полностью отсутствует борьба мотивов.

В то же время термины «насильственные влечения», «навязчивые» и «вынужденные» действия автор употребляет как синонимы, считая их идентичными навязчивым идеям и насильственным представлениям, имеющим в своей основе потребности, которые влекут к действию с непреодолимой силой. При этом больной критичен, предвидит все последствия, но не может бороться из-за мучения, которое испытывает до удовлетворения своего влечения.

Как видно, здесь также отсутствует борьба с болезненным побуж­дением (что является одним из основных критериев навязчивых явле­ний), хотя и имеется критика к нему. Между импульсивными действи­ями и навязчивой потребностью С.С. Корсаков также предполагал мно­жество переходных случаев.

А.В. Снежневский (1983) отдельно рассматривал навязчивые влечения, которые, как правило, не выполняются, и навязчивые действия, совершаемые произвольно, но против желания, вопреки усилиям сдер­жать их. Именно они наиболее близки привычкам. Параллельно им ав­тор выделяет импульсивные действия и импульсивные влечения, относя к последним дипсоманию, дромоманию, пироманию, клептоманию.

Т.К. Ушаков (1973) определял влечения как филогенетически унас­ледованные, сложные, безусловно рефлекторные и жизненно важные ре­акции, направленные на сохранение рода, вида. В. В. Ковалев (1985) под­черкивал неразрывную связь влечений со сферой инстинктов и подразделял патологические влечения на усиленные, ослабленные, извращенные и импульсивные. Только в отношении последних качество неодолимости, по его мнению, является абсолютным.

В.А. Гурьева и соавт. (1989) определяют истинное влечение как со­пряженное с инстинктами, недостаточно контролируемое сознанием, глубокое чувственное побуждение, направленное на определенную цель и сопровождающееся напряженной витализированной потребностью реагирования и завершающее действие с сомато-психическим гедоничес­ким эффектом. Авторы делают попытку отграничить навязчивые и на­сильственные влечения, которые раньше трактовались как синонимы, а в последующем как практически трудно различимые понятия, подчеркивая при этом преобладание переходных вариантов. Согласно им, истинные влечения характеризуют такие признаки как: приступообразность; повторность; наличие в до- и постприступном периоде соматизированных дистимически-дисфорических расстройств с головными болями, ощущением дискомфорта; быстро нарастающее чувство овла­дения переживаниями, связанными с влечениями; отсутствие внутрен­ней переработки побуждения; отсутствие учета конкретной ситуа­ции. Такие истинные расстройства влечений, по мнению В.А. Гурьевой и соавт. (1989), встречаются много реже, чем рефлекторно зафикси­рованные формы поведения. Психопатологическую характеристику последних авторы не предлагают. Р. Г. Илешева и соавт. (1986) отмечают характерную динамику ТХМ при шизофрении из навязчивых действий в «привычные», напоминающие таковые при органических заболеваниях и тяготеющих к кругу расстройств влечений.

И.Г. Морозова (1996) Критикует как существующие группировки патологических влечений (неодолимые, навязчивые, импульсивные), поскольку в их основе лежат несопоставимые критерии, отражающие разнородные характеристики, так и попытки применения их в детском и подростковом возрасте ввиду того, что у детей психопатологическое влечений еще не завершено и постоянно изменяется под действием соматических, психологических и социальных факторов. В собственной систематике в качестве основного и наиболее стабильного автор использует временной критерий, характеризующий остроту возникновения и продолжительность существования влечения. Он позволяет всех подростков с агрессивно-садистическими влечениями разделить на две основные группы: приступообразную, с подгруппами импульсивных (реализующихся быстрее, чем в сознании появляются задерживающие представления) и импульсивноподобных (с борьбой мотивов) влечений; «стойкие эго-синтонные» влечения. Первая группа соответствует разделу «нарушение контроля импульсов» в DSM-III-R, вторая – «генерализованной агрессивно­сти» у американских авторов и рассматривается в разделе «поведенчес­кие агрессивные расстройства». Такие критерии, как преобладание в патогенезе биологических (первичные, истинные влечения) или социальных факторов; наличие борьбы мотивов; результативность этой борьбы («одолимость» - «неодолимость» влечения); отношение личности к влечению на момент возникновения последнего (отсутствует, т. к. не успевает сформироваться, «с ощущением чуждости», эго-синтонность – «спаян­ность с личностью») используются автором как дополнительные харак­теристики, определяемые на конкретный момент времени. В то же время они позволяют проследить динамику формирования патологического влечения.

Незрелость личности, определяющая своеобразие личностного от­ношения к болезненному расстройству и снижающая ценность тради­ционных психопатологических критериев, иллюстрирует наблюдение Greenberg H.R., Sarner С.А.(1965). Шесть их пациенток-подростков в печение трех лет носили парики, скрывавшие следы их аутодепиляций, не высказывая жалоб по этому поводу, а делая это с удовольствием, поскольку в 60-е годы парики были в моде.

Нам представляется, что статическое клиническое подразделение течений (в качестве основного или коморбидного расстройства) на «нормальные» и патологические, усиленные и ослабленные, одолимые и неодолимые, так же как ортодоксально-психопатологическое отнесение их к навязчивым, насильственным, импульсивным или сверхценным в детском и подростковом возрасте возможно далеко не во всех случаях. Более перспективным на современном этапе развития не только детско-подростковой, но и общей психиатрии является, на наш взгляд, клинико-онтогенетический подход к изучению патологии поведения и других психических расстройств. Он позволяет рассматривать одни и те же феномены в перспективах нескольких динамических осей, в частности, таких, как: физиологическое (общевозрастное) – индивидуально характерное (условно-патологическое) – девиантное (потенциально или явно патологическое) поведение; онтогенетический феномен – дизонтогенетический феномен – психопатологический феномен; клиничес­кое проявление психогенных – дизонтогенетических – энцефалопатических механизмов патогенеза (Сухарева Т.Е., 1955; Ушаков Г.К., 1973, Башина В.М., 1989; Ковалев В.В., 1985, 1995; Ермолина Л.А. и соавт. 1996; Graham Ph., 1986 и др.).

С позиций эволюционно-биологической концепции Т.Е. Сухаревой (1955), феноменологическая динамика ТХМ может быть рассмотрена в динамической оси инстинкт — привычка — влечение (Шевченко Ю.С. 1997). Так, инстинктивное поведение может приобретать силу влече­ния. Спаянное с усиленным или патологически измененным влечением поведение способно зафиксироваться и, потеряв былую напряженность, сделаться привычкой (осуществление которой стало потребностью). Последняя, в свою очередь, способна приобретать качества психопато­логического феномена, в частности, навязчивого, насильственного, им­пульсивного или сверхценного.

Качество психопатологической динамики непосредственно свя­зано с личностной реакцией на патологическую привычку. При ТХМ в рамках психогенных расстройств личностные реакции на саму па­тологическую привычку (а не только на ее последствия) возникали чаще, чем в других клинических группах, и в более раннем возрасте (как правило, в младшем школьном и препубертатном). Из 20 наблю­дений, прослеженных до третьего этапа динамики синдрома, в 14 продуктивно-дизонтогенетический феномен (патологическая привычка) трансформировался в продуктивно-психопатологический. В 8 слу­чаях ППД приобретали качества, характерные для обсессивных рас­стройств в виде навязчивых движений и навязчивых влечений (Озерецковский Д.С., 1950; Мамцева В.Н., 1957; Асатиани Н.М., 1965; Гарбузов В.И., 1971; Шевченко Ю.С., 1980).

В трех случаях их психопатологическая характеристика прибли­жалась к качеству неодолимых влечений, и еще в трех ТХМ носила характер истерического поведения.

В рамках эндогенных расстройств в трех случаях ППД приобрели характер кататоноподобной стереотипии (при этом в двух случаях шизофрении это произошло в дошкольном возрасте). В трех случаях (по одному наблюдению в рамках олигофрении, шизофрении и ати­пичной эндогенной депрессии) ТХМ сочетала качества навязчивого и неодолимого влечения. В двух наблюдениях ТХМ включалась в симптомокомплекс патологического фантазирования. Манипуляции с волосами служили непременным условием вызывания визуализации представлений. Такая спаянность ППД со сверхценной деятельностью («эго-синтонность») позволяет (с достаточной степенью услов­ии) расценивать ее как сверхценное образование. Еще в двух на­блюдениях патологическая привычка у эндогенных больных сохра­няла качества продуктивно-дизонтогенетического феномена на всех этапах динамики синдрома.

В клинической группе ППД (б.д.у.), где ТХМ рассматривалась в качестве самостоятельного синдрома-болезни, из 21 наблюдения, при котором специфическое поведение проделало все три этапа динами­ки, трансформация привычки в психопатологический феномен от­мечена у 3 больных. У двоих она приобрела качества навязчивого, у одного - насильственного (компульсивного) влечения.

В остальных случаях проявление стойких личностных реакций на патологическую привычку не сопровождалось изменением ее качества как дизонтогенетического образования. При этом смена анозогнозического отношения к своему поведению личностным в одних случаях характеризовалась появлением адекватной критики, желания лечить­ся, поиском помощи и активным сотрудничеством с врачами. В дру­гих – личностные реакции приобретали характер вторичных невроти­ческих образований депрессивно-ипохондрического содержания.

При этом выраженность эрзац-удовольствия от совершаемых дей­ствий при отсутствии конкурирующих потребностей и более зрелых психотехнических приемов эмоциональной саморегуляции сочеталось с подавленностью и чувством вины по поводу своей внешности. Это служило основой для патохарактерологических реакций и, в частно­сти, псевдоаутистического поведения, что еще более замыкало паци­ентов в круге их проблем. Как показало динамическое наблюдение, ре­дукция ТХМ могла произойти на любом этапе динамики синдрома (эта­пе инстинктивных или ситуационных поведенческих реакций, этапе устойчивого поведенческого стереотипа, этапе вторичных личностных реакций). Однако в силу приобретения патологической поведенчес­кой системой относительной автономности от остальной клинической картины на отдаленных стадиях заболевания между динамикой фа­культативного синдрома ППД и динамикой основных расстройств (общеневротических, аффективных, психоорганических и проч.) не отмечалось абсолютного параллелизма. Более того, с течением времени факультативный синдром ТХМ мог приобретать ведущее значение и уже сам определять клиническую характеристику патологического состояния и личностную динамику пациента.

Результаты отдаленного катамнеза детей с ТХМ, а также обобщенный анализ факторов, определяющих исход этого и других вари­антов ППД, приводятся в следующей главе. Здесь же следует отметить, что из 25 пациентов с ТХМ, прослеженных в динамике на протяжении 3-5 лет и достигших к моменту последнего наблюдения подросткового возраста, редукция ППД отмечена у 16 человек. У 9 пациентов ТХМ отмечавшаяся постоянно или с ремиссиями, сохранялась, несмотря на проводимое амбулаторное лечение и повторные стационирования, от­ражаясь на личностной динамике и социально-психологической адаптации пациентов.

Таким образом, динамическое изучение больных ППД дает кон­кретное клиническое подтверждение известного афоризма Вильяма Теккерея: «Поступок порождает привычку, привычка формирует ха­рактер, а характер определяет судьбу».

Наглядным подтверждением этой истины служит история болез­ни и жизни пациентки, прослеженной нами в течение 17 лет.

В-ва Екатерина. 1968 г. р.

Впервые обратилась в мае 1979 в возрасте 11 лет, будучи учени­цей 4-го класса массовой школы.

Жалобы со слов матери: вырывает у себя ресницы, брови, волосы, на голове; беспокойный сон, утомляемость.

Семья состоит из 3-х человек (родители и ребенок), проживающих в коммунальной квартире. Взаимоотношения с соседями конфликтные, в семье - внешне нормальные. Материальные условия удовлетвори­тельные. Отец – 38 лет, здоров, работает помощником машиниста. Не пьет, к дочери привязан. Мягкий, заботливый, малообщительный как и большинство его родственников. Мать – 37 лет, здорова, работает мед­сестрой. По характеру стеничная, властная, лидер в семье. Навязывает дочери свою волю, осуществляет в отношении ее ограничивающую гиперопеку. Вспыльчивая, несдержанная, но отходчивая. Своей повы­шенной коммуникабельностью раздражает более сдержанную дочь («Как это можно познакомиться со случайным попутчиком в автобу­се?!»).

Наследственность по обеим линиям не отягощена.

История жизни.

От первой беременности, протекавшей с токсикозом в первой по­ловине. Роды на 7 месяце, стремительные, с обвитием пуповиной и ас­фиксией. Вес при рождении 2350 г., рост – 45 см.

К груди не прикладывалась из-за слабости, вялости. Вскармлива­лась искусственно, т.к. у матери вскоре пропало молоко.

Раннее развитие протекало с небольшой задержкой. Ходит с 1 г. 3 мес., первые слова – к году, фразовая речь – к 2,5 годам, косноязыч­ная.

С годовалого возраста воспитывалась в детских учреждениях, час­то с пятидневным пребыванием. С 5 до 7 лет посещала логопедический детский сад. В дошкольных учреждениях была веселой, общительной, подвижной. В то же время настроение всегда отличалось неустойчивос­тью, легко расстраивалась по мелочам.

В школу пошла с 7,5 лет. Училась слабо, была несобранной, отвле­каемой, утомляемой на занятиях.

Переживает из-за плохих оценок. В течение 2-х лет занималась в музыкальной школе по классу аккордеона, но оставила ее из-за труд­ностей в общеобразовательной школе. В 10 лет с увлечением занима­лась в секции велоспорта, но через год оставила ее по рекомендации врачей, обнаруживших у девочки шумы в сердце. В школе любит уроки труда, общественную работу. От помощи матери по дому уклоняется, раздражает мать своей «флегматичностью».

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, пневмония, частые ан­гины.

^ История настоящего заболевания.

С началом обучения в школе появилась утомляемость, головные боли. Очень расстраивается из-за плохих оценок. Во время занятий ра­ботоспособность недостаточная, внимание неустойчивое, повышена отвлекаемость.

Болезненно реагировала на конфликты с соседями. Стала боязли­вой. Некоторое время принимала соседку за «колдунью».

В 10-летнем возрасте оказалась свидетелем ссоры между роди­телями, испугалась, увидев, как мать ударила отца и у того пошла но­сом кровь. Плакала, кричала, долго не могла успокоиться. Вскоре пос­ле этого начала выдергивать ресницы, брови, волосы на голове, руках, Ногах. Лечилась амбулаторно гипнозом и фармакотерапией. На фоне приема галоперидола отмечался эпизод делириозного расстройства сознания, длившийся сутки.

После лечения в течение 2-х месяцев отмечалось улучшение со­стояния, затем патологические действия вновь возобновились. Стационирована в возрасте 12 лет в Детскую психиатрическую больницу № 6, где провела около двух месяцев.

^ Физический статус.

Развитие соответствует возрасту, несколько диспластична, непра­вильная осанка, отходят лопатки, левое плечо выше правого. На коже верхних и нижних конечностей пигментированные пятна синюшного цвета (следствие экстирпации волос). Дорожка разреженных волос раз­личной длины вокруг лба, на висках и темени. Разрежены брови и рес­ницы. По внутренним органам без особенностей.

^ Неврологически (по консультации невропа­толога).

Легкая асимметрия лицевого скелета и носогубных складок. Оча­говых симптомов нет.

Психический статус.

Адекватная, но маловыразительная мимика. Беседует охотно, от­вечает по-существу. Речь бедная, общий запас сведений мал. Не может передать содержание книг, которые прочитала. Переносный смысл метафор понимает, в бытовых вопросах ориентируется удовлетворительно. Отмечает трудности в учебе, особенно в математике и физике. Интересы не выражены. Имеет подруг, с которыми гуляет, играет, бесе­дует о мальчиках.

Настроена на лечение. Выдергивание волос связывает с волнени­ями по поводу школьных проблем и отношений с соседями. Считает, что у соседки родственники – «колдуны». Верит, что ее мать перебро­сила обратно «заговоренные» иголки, которые якобы им подложила со­седка, отчего та заболела. Говорит об этом сдержанно, конкретно, без каких-либо интерпретаций.

Кроме состояния волнения, тревоги, манипуляции с волосами осу­ществляет в состоянии задумчивости. Иногда испытывает интенсивное желание делать это («хочется выдернуть»).

Вспоминает, как на фоне приема таблеток галоперидола испыты­вала головокружение, видела перед собой шевелящиеся предметы.

В отделении спокойна, приветлива, общительна. Несколько назой­лива и инертна. Сон, аппетит хорошие. Волосы не выдергивает. Инте­ресы игровые, примитивные. На занятиях успевает слабо, особенно по математике. Настроение неустойчивое, бывает капризной, но в целом уживчива и доброжелательна. Тепло относится к родителям, ждет сви­дания с ними.

Обследования. На рентгенографии черепа - относительно компен­сированная гидроцефалия. Глазное дно нормальное. Анализы крови, мочи в норме.

Лечение: поливитамины, ноотропил 0,8; аминазин 0,025; сонапакс 0,06; микстура с магнезией и цитралью, лечебная физкультура, физио­терапия (электрофорез с 5% хлористым калием и бромом № 15 через день на воротниковую зону).

Выписана в состоянии улучшения с диагнозом: «Неврозоподобный синдром вследствие раннего органического поражения головного мозга многомерной этиологии».

После выписки из больницы в течение полутора месяцев состоя­ние было удовлетворительным. Волосы не выдергивала. Первое время добросовестно относилась к занятиям в школе. Однако вскоре под вли­янием подруг стала много гулять, поздно возвращаться домой. Матери по хозяйству не помогала, была неряшливой. По этому поводу возника­ли конфликты с матерью, на запреты которой отвечала упрямством, на­зойливо настаивала на своем. Вела себя с ней неровно – то ласково, то дерзко и грубо, но зла не помнила. В отношениях с соседями сохраня­лась напряженность. За несколько дней до окончания третьей учебной четверти вновь начала выдергивать волосы. После того, как прожила 3 дня у подруги, вернулась с большими плешинами на голове. Через два месяца повторно госпитализирована на два месяца (до окончания 6-го класса).

^ Психический статус.

Доступна, беседует охотно, но говорит кратко, отрывисто. Испы­тывая затруднения в ответах, замолкает, уклоняется. Общий запас све­дений мал, интересы примитивные. Читать не любит. Знает несколько сказок, но излагает их содержание скупо, не выделяя главного. Застре­вает, плохо переключается с одной мысли на другую.

Рассказала, что возобновила выдергивание волос вначале перед засыпанием. Боль при экстирпации испытывала, но удержаться не мог­ла. Переставала контролировать свои действия, когда «задумывалась» о чем-нибудь. В области темени и за ушами образовались большие уча­стки облысения. Тяготится косметическим дефектом, хочет лечиться, но говорит об этом монотонно, без эмоциональной окраски.

О родителях отзывается тепло, но обижается на мать, когда та не пускает гулять с подругами.

В отделении держится свободно, несколько расторможена. Общи­тельна и активна. Довольна тем, что успеваемость в школе при больни­це у нее лучше, чем в своей школе, где оценки не бывают выше «удов­летворительных». В занятиях недостаточно добросовестна. Предпочи­тает труд и общественные поручения.

Волосы перестала выдергивать с первых же дней госпитализации. Выписана с улучшением.

Лечение: неулептил 0,005; грандаксин 0,05; лечебная физкульту­ра, ритмика.

Лето провела в пионерском лагере. Там выдергивала волосы на руках и ногах, на голове не трогала до возвращения домой. До сентяб­ря принимала пирацетам и феназепам, затем в течение месяца ле­карств не пила. С началом учебы в 7-м классе (13 лет) ухудшилось за­сыпание. Обстановка в семье и отношения с соседями оставались на­пряженными.

Любое волнение (в школе и дома) сопровождалось привычными ма­нипуляциями с волосами. Часто вообще не замечала, как их произво­дит. Лечилась в кабинете психотерапии. Проведено 15 сеансов лечеб­ного гипноза на фоне приема амитриптилина (0,025) и сонапакса (0,01), после чего привычные действия заметно ослабли и проявлялись лишь перед засыпанием. После этого проведено 10 сеансов электросна.

Симптоматика оставалась слабо выраженной в течение года, до ав­густа 1982 г. (14 лет, 8-й класс), когда от рака легкого умер отец боль­ной. Тяжело переживала его смерть. После этого события патологичес­кая привычка на несколько месяцев полностью исчезла, несмотря на то, что отношения с матерью оставались неровными.

В 8-м классе перешла в новую школу. Была хорошо принята кол­лективом, быстро привыкла. Учебный год закончила «средне». После окончания 8-го класса (в 15 лет) поступила в кулинарное училище. Там чувствовала себя очень хорошо, училась с удовольствием и успешно. Вместе с группой ходила в походы, в кино, пользовалась вниманием у юношей. К врачам не обращалась, несмотря на сохранение привычки.

^ Катамнез от 12.11.88г.(20 лет).

После окончания училища работает в заводской столовой поваром-кулинаром 4-го разряда. Работой довольна, справляется, хотя и устает. Намеревается поступить в заочный техникум общественного питания. Живет в отдельной 2-комнатной квартире (мать в 1986 г. повторно вышла замуж и переехала к мужу, оставив дочери полученную ранее квартиру).

Привычные действия проявляются с переменной интенсивностью. Чаще они возникают при волнении, связанном с жизненными ситуациями, или же во время чтения, просмотра телевизора. Уточняет, что ресницы перестала выдергивать в 18 лет, брови также (за исключением косметических целей при макияже). Продолжает выдергивать волосы на голове, ногах, а также из лобковой области. В светлое время года страдает бессонницей. Жалуется на пониженное настроение, плохой аппе­тит.

^ Психический статус.

В контакт вступает робко, нерешительно, часто реагируя на обра­щение защитной улыбкой. В беседе доступна, откровенна, но отвечает скупо, конкретно излагая фактические сведения и затрудняясь в их ин­терпретации, объяснении собственных чувств, переживаний, мотивов. При расспросах, требующих интеллектуального напряжения, в задани­ях, выявляющих умственные способности, запас знаний легко тормо­зится, смущается, стремится уклониться от ответа, оговорить свое не­умение. Любое заведомо доступное задание, воспринимаемое как про­верка сообразительности, вызывает заметное волнение, эмоциональ­ное напряжение, тревогу. После этого долго не может успокоиться, рас­слабиться.

Тяготится своим состоянием, чем и объясняет пониженное настро­ение. На голове сплошная плешь, больше справа, в височной, темен­ной и лобной области, на макушке и средней части лба. Это место ис­кусно замазывает тушью. Постоянно носит вязаную шапочку. Наиболь­шую интенсивность привычных действий отмечает перед сном, когда долго ворочается в постели, не может уснуть. Манипулирует обеими руками, но больше правой. Выдернутые волосы в рот не берет, выбра­сывает. Борясь с потребностью в осуществлении привычных действий, старается занять руки вязанием. В зимнее время года засыпает легче, и потому эпизоды манипулирования бывают короче. В то же время от­мечает, что когда отдыхала на юге и была влюблена, то привычка осла­бевала и летом, так как «было некогда».

Сейчас переживает из-за своего одиночества («кавалеров нет, а подруги все замужем»). С надеждой ждет возвращения из армии юно­шей, с которыми дружила в училище. Часто вспоминает то время. На­зывает себя «старомодной», так как на танцы ходить не любит, а из мужчин нравятся тридцатилетние. Свое одиночество связывает с собствен­ной ленью, отсутствием выраженных интересов, трудностью вхожде­ния в новый коллектив. «Активности хватает только на работу, там шус­трая». Все будничные дни проводит на работе или в комитете комсомо­ла. Домашним хозяйством заниматься не любит, шитье, вязание раздражают. Воскресные дни проводит в одиночестве за телевизором, чи­тает или слушает музыку. В это время интенсивность патологической привычки нарастает.

Сохраняет психологическую зависимость от матери и в то же вре­мя часто конфликтует с ней, тяготясь ее упреками, наставлениями, стремлением во всем руководить. Осуждает нового мужа матери за пьянство, однако принять мать к себе во время его очередного запоя отказалась, опасаясь, что та переселится к ней окончательно.

^ Данные психологического обследования.

В контакте доброжелательна, внешне старается держаться спокой­но, однако проявляет тревожность при неудачах и в эмоционально на­пряженных ситуациях.

Интеллектуально-мнестических расстройств в ходе исследования не обнаружено. Отмечаются невысокие интеллектуальные способнос­ти и недостаточная общая осведомленность. Память, как механичес­кая, так и опосредованная не нарушены, однако у испытуемой возника­ют существенные трудности при подборе ассоциаций к абстрактным понятиям. При этом она использует инфантильно-примитивные обра­зы. Процесс абстрагирования, вербализации также затруднен.

К актуальным личностным проблемам можно отнести следующие:

— испытуемая переживает выраженный стресс в связи с блокированностью потребности в спонтанной само реализации. Фрустрирована также потребность в достижении успеха;

— имеется проблема неудовлетворенности своей позицией, уязвлен­ного самолюбия;

— актуально ощущение собственного бессилия перед препятствия­ми, которые субъективно воспринимаются как непреодолимые;

— выражено общее перенапряжение с тенденцией к функциональ­ным нарушениям.

Негодование и беспомощность компенсируются за счет пассивно­сти. Фрустрированность перечисленных потребностей (самореализа­ции, достижения целей) вызывает перевозбуждение, повышенную раз­дражительность, гневные реакции, возможно и невротические прояв­ления (способность к отстаиванию своей позиции угнетена, что порож­дает неудовлетворенность своим социальным статусом).

Рассудочная оценка происходящего имеется, однако ослабление воли, нежелание предпринять что-либо мешает изменению ситуации. Вышеуказанные проблемы вызывают:

— эмоциональную напряженность, которая нивелируется попыткой уйти от ответственных решений, что влечет за собой снижение ак­тивности, состояние переутомления;

— усталость и ощущение бессилия болезненно переживаются и вы­зывают защитную реакцию ограничительного поведения;

— тревожность и неуверенность в себе, чувство приниженности, скрываемое из-за самолюбия;

— потребность в спокойной и безопасной обстановке, в расслабле­нии;

— переутомление и чувство обессиленности, развивающееся в про­цессе противодействия неблагоприятным обстоятельствам, создает ощущение беспомощности, несчастливости, что проявляется в сниженном фоне настроения и плохом самочувствии.

Самостоятельных тенденций на преодоление существующих проблем не отмечается. Остро нуждается в психотерапевтической помо­щи и отдыхе.

Проведен курс амбулаторной психотерапии (гипноз, аутогенная тренировка, самоконтроль перед зеркалом) на фоне приема неулептила по 0,01 в сутки. В течение 10 дней привычка ослабла, стало легче отвлекаться на вязание. В то же время пациентка проявляет пассивное отношение к лечению, ленится самостоятельно осваивать приемы са­морегуляции. Стесняясь обнаружить собственную недобросовестность, пропускает сеансы психотерапии. На замечания матери заявляет, что потеряла надежду на выздоровление. В связи с недостаточной эффек­тивностью амбулаторного лечения, а также отсутствием в продаже не­обходимых психотропных препаратов, рекомендовано стационарное лечение в психотерапевтическом стационаре.

^ Катамнез от 16.08.91 г. (23 года).

В стационировании в психотерапевтическую больницу № 12 боль­ной отказано под предлогом того, что состояние ее «слишком легкое» для контингента, находящегося там на лечении. Трихотилломания со­храняется. Больная переживает свой косметический дефект, в связи с чем еще более ограничила контакты с людьми, не решается на новые знакомства. Надежды на общение с прежними друзьями, вернувшими­ся из армии, не оправдались, поскольку у тех появились собственные семьи. Общественной работы также не стало после роспуска комсо­мольской организации.

Пациентка тяготится собственным одиночеством, с матерью сбли­зиться не может ввиду того, что практически каждое их общение закан­чивается ссорой. Проживая одна в квартире, проводит дома почти все свободное время. Редко где бывает помимо работы. Разуверившись в возможности для себя выйти замуж, решила завести ребенка от жена­того человека, с которым случайно познакомилась и которого полюби­ла. Две недели не решалась сообщить матери, что забеременела. В это время интенсивность экстирпаций резко возросла. Отказалась от ле­чения, заявив матери: «Сама перестану, когда надо будет». Свои дей­ствия совершает, когда «забывается», когда руки ничем не заняты. По­мимо вырывания волос отмечает у себя сглаженные, но отчетливые ко­лебания настроения в сторону пониженного.

Узнав о беременности дочери, мать стала упрекать ее в беспут­стве, настаивать на аборте, угрожая лишением помощи. В ответ упря­мо заявляла матери, что хочет жить для ребенка. Постепенно мать при­мирилась с тем, что дочь родит. Отношения их улучшились после соответствующих психотерапевтических рекомендаций врача. Мать пере­стала упрекать пациентку, а та, чувствуя свою зависимость от ее помо­щи, смирилась с ее «руководящей ролью», стала более внимательной к матери, заботливой.

Беременность протекает без осложнений, отношение к будущему оптимистическое, несмотря на ожидаемые материальные трудности. В течение двух месяцев волосы не выдергивала, «мобилизовавшись» после ультиматума матери, поставившей отказ от привычки в качестве условия помощи в воспитании ребенка. Заметно похорошела. Привыч­ка вернулась в связи с неожиданным убийством мужа матери и пере­живаниями по этому поводу. После похорон мать переехала жить к до­чери. Находится на пятом месяце беременности, продолжает работать. Все мысли заняты будущим материнством. Отношение к сохраняющей­ся привычке в значительной степени дезактуализировалось.

^ Катамнез от 17.12.96г. (28 лет).

В начале 1992 года родила девочку. В течение 2 месяцев кормила ребенка грудью, затем молоко пропало, так как ленилась его сцежи­вать после кормления. Жили втроем с матерью. Через год мать умерла от рака печени. Тяжело перенесла ее смерть. Похороны, домашние за­боты, воспитание дочери стали своего рода «мобилизующим и отвле­кающим стрессом». В это же время стала жить в гражданском браке с бывшим коллегой по работе, который заботится о пациентке, помогает ей. Сама устроилась воспитателем в детский сад, который посещает дочь. Уделяет ребенку много времени, очень устает, но жизнью доволь­на. Постоянная занятость помогает в борьбе с периодически возника­ющими побуждениями к манипуляциям с волосами. Интенсивность при­вычки значительно поблекла после смерти матери, затем вновь усили­лась и снова ослабла через 1,5 года. Желание выдернуть волосы порой провоцируется житейскими неурядицами. Тогда пытается отвлечься, за­нять чем-нибудь руки. Помогает занятие вязанием (вяжет на продажу), которое хорошо успокаивает.

Волосы отрасли, исчезла необходимость затушевывать проплеши­ны. Осветлила волосы. Довольна своей внешностью. Свое состояние считает удовлетворительным. Активно жалоб не предъявляет.

Динамический анализ приведенного клинического наблюдения обнаруживает сложное диалектическое взаимодействие органических, психогенных и дизонтогенетических механизмов патогенеза данного заболевания, представленность которых в психопатологической кар­тине с течением времени существенно меняется как в количествен­ном, так и в качественном отношении.

Преморбид определялся, преимущественно, проявлениями ми­нимальной мозговой дисфункции, обусловленной патологией бере­менности и родов. Клинически резидуально-органическая церебраль­ная недостаточность помимо умеренно выраженных признаков психоорганического синдрома (двигательная расторможенность, дефи­цит внимания, неустойчивость настроения при общем приподнятом фоне его, инертность психических процессов, слабость предпосылок интеллекта, а в последующем церебрастения), наиболее отчетливо проявившихся с начала учебы в школе, обнаружилась в задержке пси­хоречевого развития, созревания волевых процессов, познавательных интересов. С другой стороны, недоношенность и слабость при рож­дении послужили причиной того, что ребенок не получал грудного кормления, что является крайне важным для установления интим­ного контакта с матерью. Установлению последнего, по-видимому, помешало и раннее (с годовалого возраста) определение в детские дошкольные учреждения с недельным пребыванием в них. Сочета­ние указанных моментов с несоответствием матери и дочери по тем­пераменту и характеру, весьма вероятно, легло в основу их взаимного неприятия, прослеживающегося на протяжении всей жизни больной. Наконец, присутствие у дочери личностных черт отца (низкая актив­ность, узкий спектр коммуникабельности, лень и прочее) при конф­ликтных отношениях между супругами, вероятно, послужило пово­дом к частичному переносу на дочь агрессивности по отношению к ее отцу («комплекс Медеи»). Внешним невротизирующим фактором являлась длительно сохранявшаяся конфликтная обстановка с сосе­дями по квартире, что нашло свое отражение в сверхценных страхах и магических фантазиях девочки.

Причиной декомпенсации состояния явилось начало обучения в школе, обнаружившее ее несостоятельность и послужившее источ­ником болезненного недовольства собой. Декомпенсация церебраль­но-органической недостаточности в форме утомляемости, головных болей, нарушений сна и других проявлений церебрастении обусло­вила отказ от занятий в музыкальной школе, а наличие шумов в сер­дце (следствие частых ангин) лишило возможности заниматься в сек­ции. Таким образом, были отрезаны пути для не связанной со шко­лой компенсации самооценки и личностного развития. Защитные личностные механизмы проявились в компенсаторном стремлении к труду (исключительно на уроках, но не дома) и в общественной рабо­те. Характерно, что эти формы самоутверждения (опирающиеся не на самые эффективные личностные предпосылки и потому требую­щие дополнительных усилий) сохраняются и в последующем, несмот­ря на их, во многом, фиктивный характер. (Так, интенсивная работа на людях оборачивается в конечном итоге нарастанием астении, а личностная примитивность, даже при искреннем стремлении к об­щественной работе, вряд ли обеспечивает искомое признание окру­жающих).

Преневротическое состояние, обусловленное хронической психотравмирующей ситуацией (в семье, в квартире, в школе), перешло в собственно болезнь под влиянием острой психической травмы (дра­ка родителей). При этом наличие мозговой дисфункции и психичес­кой незрелости предопределили выбор регрессивно-дизонтогенетической симптоматики, а формирующийся комплекс неполноценности – ее аутоагрессивную направленность.

Таким образом, если возрастом начала заболевания считать 10 лет, а основным этиологическим фактором – острую психотравму, то данный случай трихотилломании следует расценивать как проявле­ние невроза. С другой стороны, если учитывать всю рассмотренную выше динамику и ту, во многом определяющую роль раннего органи­ческого поражения головного мозга, которую оно сыграло в дизонто- и психогенезе данного состояния, а также принимать во внимание фактическое наличие в клинической картине признаков психоорга­нического синдрома к моменту действия острой психотравмы, то пос­леднюю можно определить лишь как провокацию новой неврозоподобной симптоматики.

В любом случае моноказуальный подход к диагностике, предпо­лагающий дихотомическое деление всех форм психической патоло­гии на психогенные и органические, оказывается ущербным. Тем бо­лее, что сам синдром трихотилломании, представляющий собой сис­темное обсессивно-компульсивное расстройство поведения регрессивно-дизонтогенетического характера, не является нозологически специфичным, а лишь отражает возврат к врожденным инстинктив­ным формам нервно-психического реагирования.

Это подтверждается дальнейшей динамикой обсуждаемого на­блюдения, свидетельствующей о быстром приобретении синдромом характера патологической привычки, относительно автономной по­веденческой системы. При этом и органический, и психогенный фак­торы продолжают отражаться в его структуре. Первый – в выражен­ном компоненте патологического влечения с брутальностью мазохистического удовольствия, что временами затрудняет возможность психопатологической трактовки (отнесение ТХМ к навязчивому или неодолимому влечению), второй – в своеобразной «экспансии» дизонтогенетического синдрома невротическими механизмами, что пре­вращает его в специфическую универсальную реакцию на неспеци­фический эмоциональный стресс.

Что касается последующей динамики всей клинической карти­ны, то она характеризуется относительным сглаживанием проявлений органической мозговой дисфункции и определяющим влиянием на психический онтогенез психогенных, в том числе социогенных, факторов. Структура последних все более и более наполняется вто­ричными образованиями, составляющими внутреннюю картину бо­язни, в частности, реакцией личности на косметический дефект, обусловленный трихотилломанией.

Если не считать довольно продолжительного периода улучшения состояния, вызванного сильным эмоциональным стрессом (гибель отца), по-видимому, резко затронувшим динамический стереотип болезни («устойчивое патологическое состояние» по Н.П. Бехтере­вой), и последовавшим вскоре объективным улучшением ситуации (переход в другую школу, поступление в училище, появление друзей, получение отдельной квартиры), заболевание продолжало прогрес­сировать.

При этом наряду с усилением проявлений основного синдрома на фоне полового созревания, нарастанием диссомнических рас­стройств, эмоциональной лабильности, отмечается отчетливый сдвиг настроения в сторону субдепрессии с соматическими проявлениями (падение аппетита) и поведенческими компонентами (углубление пассивности, социальное «инкапсулирование»). К комплексу ум­ственной и физической неполноценности присоединяется комплекс сексуальной неудовлетворенности (усилившей психологическую роль привычки как «замены счастью»). Нарастают характерологические изменения в форме тормозимости (сменившей расторможенность и инфантильную непосредственность, отмечавшиеся в детстве), робо­сти, неуверенности в себе. Дизонтогенетические механизмы патоге­неза вновь выходят на первый план, но уже не столько на уровне природно-психического, сколько социально-личностного функциониро­вания. Поведение обследуемой все более приобретает псевдоаутистический характер. (В отличие от истинного аутизма автономность пациентки носит парциальный характер, сопровождается стремле­нием разрешить проблему одиночества и самореализации даже пу­тем рождения внебрачного ребенка).

Таким образом, на период катамнестического обследования в 24 года неблагоприятная динамика ТХМ в качестве синдрома прошла все три этапа динамики, а в качестве болезни характеризовалась эта­пом патохарактерологического развития личности дефицитарного типа с наличием невротической депрессии, псевдоаутистического по­ведения и заострением нажитых черт характера в форме тормозимос­ти и эмоциональной лабильности.

Приобретенный характер личностно-характерологической ано­малии (механизмы которой близки патохарактерологическому раз­витию дефицитарного типа при хронических соматических, обезоб­раживающих и инвалидизирующих заболеваниях) подтверждается их сохраняющейся парциальностью и большей динамичностью, по срав­нению с ядерными психопатиями, в зависимости от социальных ус­ловий. На это указывает последнее катамнестическое обследование больной в 28 лет.

Таким образом, предпринятая нами попытка изучить группу па­тологических привычных действий в динамическом аспекте позво­лила обнаружить их феноменологическую нестатичность и клини­ческое своеобразие при сохранении общего для всей группы каче­ства. Этим качеством любого вида ППД является то, что по своему происхождению они являются продуктивно-дизонтогенетическим образованием, то есть феноменом, представляющим собой не пря­мое выражение ущерба, повреждения (подобного интеллектуально-мнестическим проявлениям психоорганического синдрома при органических поражениях головного мозга) и не непосредственное психологическое переживание психогенного стресса (как, напри­мер, реактивный страх или депрессия), а первично компенсаторное (в понимании Г.Е. Сухаревой) образование, использующее нормаль­ную для ранних этапов онтогенеза поведенческую модель.

Причиной же сохранения этой модели в возрасте, когда на смену ей должны прийти более зрелые формы адаптивного поведения, либо возврата к ней в «нетипичном» возрасте могут быть самые различные факторы (как конституционально обусловленная общая или парци­альная задержка созревания психики, так и экзогенно-органическая, соматогенная или же психогенная вредность), приводящие к диссолюции вышележащих уровней психической адаптации.

Однако, независимо от этиологии того или иного патологичес­кого состояния, в рамках которого возникают ППД, основным пато­генетическим механизмом, который они отражают, является механизм психического дизонтогенеза (Ковалев В.В., 1985).

Отмеченная закономерность выражается патогенетической осью ППД: энцефалопатия – дизонтогенез – психогения, звенья которой, динамически замыкаясь, образуют «порочный круг» или «бермудс­кий треугольник», типичный для всей психопатологии детского воз­раста.

Объем данной монографии и ее преимущественно врачебно-практическая направленность не позволяют уделить достаточного места подробному рассмотрению теоретических аспектов патогенеза ППД и обусловливают, вслед за подробным описанием клиники дан­ных расстройств, дальнейшее изложение результатов многолетнего изучения данной проблемы (Шевченко Ю.С., 1994) в достаточно сжа­том виде, с единственной целью — логически обоснованно подвести читателя к изложению вопросов терапии.