Cистемные психоневрологические расстройства у детей и подростков
Руководство для врачей и логопедов(http://pedsoveti.mospsy.ru/b_1_10.html)

Часть первая. Клинические проявления системных психоневрологических расстройств
Глава X. Дерматомании.

Трихотилломания

В 1889 году французский дерматолог Франсуа-Анри Аллопо (1842-1919) сделал достоянием медицинской общественности историю болезни молодого человека, который страдал зудом волосистой части головы. Когда зуд становился нестерпимым, больной в аффекте горстями вырывал волосы. Это явление было названо трихотилломанией. С годами содержание этого термина принимало все более очерченный и ясный облик. Не всякое вырывание волос является трихотилломанией (слабоумный или кататоник, вырывая волосы под влиянием основной психопатологической симптоматики, являются страдающими псевдотрихотилломанией). Трихотилломания это специфическое расстройство, главным образом детского и подросткового возраста, которое проявляется в сознательном аутоагрессивном акте - в выдергивании волос. Именно такое понимание трихотилломании и сложилось в середине XX века - с тех пор оно неустанно конкретизируется.

Проанализировав почти все наиболее солидные публикации по трихотилломании, F. V. Mannino и R. A. Delgado (1969) отметили, что трихотилломания встречается у девочек чаще, чем у мальчиков, и главной причиной этого синдрома различных заболеваний являются дисгармоничные отношения между матерью и ребенком в раннем детстве. Авторы считают, что излечивается Трихотилломания лишь психотерапией (особенно психоаналитического толка).

В отечественной литературе первым описал это расстройство в 1918 году О. Б. Фельцман. Позже описывались отдельные наблюдения. Больше всего пациентов было проанализировано В. И. Гарбузовым (1971) - 15 - и В. М. Быковым (1983).

Существует альтернативная тенденция рассматривать трихотилломанию в рамках либо невроза навязчивых состояний, либо шизофрении. Действительно, именно при этих заболеваниях синдром трихотилломании регистрируется чаще всего, однако он может встречаться и в относительно изолированном виде - как системное психоневрологическое расстройство.

Мы наблюдали 40 пациентов (из них 29 женского пола) в возрасте 12-16 лет, которые проживали в разных городах и обращались к нам за помощью после многолетнего безуспешного лечения. Таким образом, мы имели дело с утяжеленным контингентом, который дает представление об относительно неблагоприятном варианте динамики трихотилломании.

У половины пациентов в детстве были другие дерматомании. Матери приблизительно половины пациентов отличались чрезмерной впечатлительностью, ранимостью, нервностью, тревожностью, повышенным чувством долга, они были очень аккуратны, педантичны, требовательны к себе, настойчивы, честолюбивы. Эти же свойства характера они воспитывали и у своих детей. Личностные особенности пациентов разного пола несколько различались. Характерологически больные женского пола с трихотилломанией были более однородными, главнейшей их чертой было ненасытное честолюбие и гиперсоциальность.

14-летняя больная была впервые в своей жизни показана психиатру в связи с жалобами родителей на то, что она выдергивает волосы из головы и бровей. Девочка отличница, в школе пользуется большим уважением, очень воспитанная, сдержанная, добросовестная, целеустремленная, все привыкла доводить до конца. Каких-либо жалоб на самочувствие или поведение нет: родителей беспокоило лишь одно - выдергивание волос.

Когда они привели дочь в кабинет, мы увидели высокую, нескладную, худую девушку, наглухо повязанную платком. Помимо платка, на голове была еще и шапка. Когда пациентке было предложено снять головные уборы, она категорически отказалась это сделать, схватилась руками за голову, чтобы помешать снять платок и шапку. Потом, когда увидала, что ее все-таки заставят снять головные уборы, она горько расплакалась, порывалась уйти из кабинета. Пришлось насильно снять головные уборы: голова была совершенно лысая, лишь в отдельных местах виднелись изломанные коротенькие волосики.

Больная рассказала, что с 10-летнего возраста после ссоры с учительницей она стала как бы наказывать себя тем, что ломала, а потом и выдергивала волосы. Вначале старалась, чтобы никто это не заметил, поэтому выдергивала волосы в разных местах головы. Однако вскоре почувствовала неудержимое стремление дергать волосы лишь в определенных участках головы: через 1-2 года ее голова стала похожа на некую клумбу: в отдельных местах волосы были выдернуты напрочь, в других - они были укорочены, в-третьих - были обычными. Больная практически постоянно носила косынку, но как только окружающие переставали за ней следить, она принималась выдергивать волосы. Самостоятельно справиться со своими ощущениями она не могла. Родители показали ее дерматологу, но тот расценил состояние девочки как распущенность и не рекомендовал какое-либо лечение.

Из-за выдергивания дочерью волос обстановка в семье резко ухудшилась: в течение 4-х лет дома были скандалы, родители ругали дочь, наказывали ее, запрещали выходить из дома ("чтоб не позорила семью"), требовали, чтобы она давала расписки, что более никогда не станет выдергивать волосы. Девочка плакала, стремилась не приходить домой, проводила много времени в библиотеке, где усиленно накручивала волосы на палец и потом выдергивала их. К этому времени больная не только выдергивала волосы, но и обнаружила, что когда дергала волосы, она уже не чувствовала боли, хотя прежде была очень чувствительна к боли. Чувствительность исчезала только на выдергивание волос: на все остальное сохранялась полностью. Если кто-то дотрагивался до головы, делал больно, то всегда чувствовала это. Более того: больная утверждала, что если кто-то чужой дергал ее за волосы (точнее, за остатки их), она чувствовала боль. Когда же сама делала это, боль исчезала.

Если первый этап болезни характеризовался усиленно тягой к волосам и выдергиванием без нарушений чувствительности и глотания волос, то второй этап отличался нарастанием потери чувствительности к выдергиванию волос. Затем наступил третий этап - этап трихофагии, т. е. поедания пациенткой своих собственных волос, выдернутых ею из головы, бровей, подмышек, лобковой области. Продолжительность каждого этапа была различной, не являлось также показателем и количество выдернутых волос. Мы наблюдали пациентов с тотальной алопецией, у которых не нарушалась чувствительность, и видели больных с едва заметными плешинами, у которых имела место трихофагия и другие нарушенные влечения.

У данной пациентки трихофагия носила очень выраженный характер, она получала удовольствие от съеденных собственных волос, никогда не было ни рвоты, ни тошноты. Прежде больная отличалась очень заметной брезгливостью, при одной только мысли, что в рот может попасть волос (в том числе собственный) у нее возникала неукротимая рвота. Тут же рвота исчезла лишь к поглощению собственных волос: на чужие волосы она реагировала так же, как и прежде.

Волосы поедала тайком, а потом и этого перестала стыдиться. Иногда возникало стремление позлить родителей: демонстративно брала в рот только что выдернутый волос, иногда снимала головные уборы и показывала родителям до какой степени безобразия она теперь довела свою голову.

Школьная успеваемость, контактность остались прежними. На вопросы окружающих, почему она выдергивает волосы, девочка отмалчивалась, а если от нее настоятельно требовали ответить на этот вопрос, принималась тихо плакать. Лишь в очень редких случаях, когда от нее часами требовали объяснения, отвечала, что не знает, в чем здесь дело.

Итак, голова больной постепенно превратилась в нечто пятнистое. Потом больная стала соединять плешинки, выдергивая волосы между очагами алопеции. Постепенно голова стала практически безволосой. Затем девочка принялась за брови, ресницы, волосы под мышками и на лобке. Когда все волосы на бровях и ресницах были выдернуты, но на лобке еще сохранялись, родители решили, что девочку следует показать психиатру: так в 14-летнем возрасте она попала в кабинет психиатра.

Во время беседы держалась отгороженно, отмалчивалась, на вопросы, касающиеся волос, старалась не отвечать: легко говорила на любые темы, кроме проблемы волос. Во всем, что не касалось волос, была совершенно нормальной девочкой.

"Я, конечно, не знаю, в чем тут дело, - говорила пациентка, - но выдергивания начались когда я обиделась на учительницу: та оскорбила меня, а я не могла ей ответить тем же, стала ругать себя, какая же я ничтожная, если не могу отомстить учительнице! Но ведь учителям не мстят - на то они и учителя. Что же мне было делать! Вот и появилось дерганье волос: вначале незаметно, потом явно, примерно через год потерялась чувствительность на голове, еще через год стала глотать волосы. Ни брезгливости, ни жалости к себе, ни гордости - ничего не было. Но порой ощущала себя такой ничтожной, такой никому не нужной, такой пошлой, что удивлялась, как это посторонние люди этого не замечают, почему они не наказывают меня за мою глупость и бездарность. С одной стороны, я все делала, чтобы учиться лучше всех и тем самым скрывать свои интеллектуальные недостатки, с другой - я как бы компенсировала это тем, что уродовала себя, расписывалась в своем бессилии, ничтожестве. Вырывала волосы и после этого чувствовала какое-то облегчение, будто камень с души сваливался. Чем больше страдали мои родители, видя, что я с собою делала, тем больше я радовалась в душе: они страдали, я из-за этого тоже страдала, мне было тяжело благодаря этому, поэтому я чувствовала, что наказываю себя самым изощренным способом, жалю в самую больную свою точку. Обычно у меня ровное или пониженное настроение (во всяком случае не повышенное), но когда я видела как мне нехорошо, как я сама ставлю себя в невыгодное положение, сама наказываю себя, на сердце становилось лучше.

Конечно, я не могла получать удовольствия от самого разжевывания и глотания волос. Но я понимала, что чем хуже я себе делаю, чем больше унижаю себя, чем более противоестественные вещи заставляю себя делать, тем больше я себя наказываю. Но вы спросите, за что я себя так корю и мучаю? Вряд ли это можно объяснить точно и полно. Тут имели значение разные причины: чувство собственной неполноценности, стремление самонаказать себя за свои слабости, промахи. Я всегда была слишком правильной, воспитанной, образцовой, всегда меня считали железной, сильной, несгибаемой. Не могла же я показать сверстницам, что я вовсе не такая сильная, что и у меня есть недостатки. Я старалась подавить в себе все слабости, быть выше своих недостатков. Мне хотелось показать всем пример по части самообладания. Римлянин Муций Сцивола руку себе сжег, чтоб продемонстрировать силу воли, а волосы выдергивать это куда проще".

Трихотилломания - очень часто болезнь честолюбивых отличниц и отличников, которым учеба дается нелегко, но которые одержимы страстью учиться лучше других. Многие из детей и подростков, страдающие трихотилломанией, это несостоявшиеся или недостаточно состоявшиеся лидеры, мучительно переживающие свои неудачи в лидерстве и наказывающие себя за эти неудачи.

Ретроспективно мы пытались выявить, что предшествовало манифесту трихотилломании. У каждого третьего-четвертого пациента с раннего детства родители отмечали сверхценное отношение к собственным волосам и ко всему напоминающему волосы (к сожалению, далеко не все родители были наблюдательны и точны в определениях, иначе не у 25-33% детей, страдающих трихотилломанией, а, наверное, у 90-100% определялось бы особое отношение к волосам). Порой это замечалось еще с 1-2-летнего возраста. Дети предпочитали играть со своими волосами и волосами родителей или других детей. Они держали руки в волосах, крутили волосы; если волос удавалось сломать, они хранили его, прятали его, пробовали на вкус, потом жевали. Эти дети любили игрушки с обильным ворсом, радовались, если могли запустить руки в ворс или в шерсть кошки либо собаки.

Когда такие дети становились постарше, они уже не только постоянно играли с волосами, но и любили вырывать их и нередко съедали. Родители рассматривали все это как шалости, как простительное чудачество и ни разу не били тревоги. Однако, когда родители замечали участки облысения на голове ребенка, они приходили в ужас и принимались наказывать сына или дочь за такие поступки. Лишь по прошествии некоторого времени, когда они убеждались, что от наказаний нет никакого толку, они обращались к врачам - вначале к дерматологу, потом к невропатологу и лишь спустя несколько месяцев или лет- к психиатру. Настроение родителей таких пациентов было безнадежно пессимистическим: большинство из них были заранее убеждены, что их сын или дочь страдает шизофренией, что лечение бесполезно, что ребенок закончит жизнь в доме инвалидов. Обращало на себя внимание то, что больные с трихотилломанией куда меньше переживали свою болезнь, чем их родители.

Переживание своего страдания - главнейший критерий диагностики неврозов. Есть ли он при трихотилломании? Автор не встречал ни одного случая трихотилломании, когда бы пациент по-невротически переживал свое расстройство. Больные не плакали, не искали помощи, не жаловались на свою болезнь. Все было совсем наоборот: они старались избегать любого разговора о выдергивании волос, стеснялись (да и то очень редко) не своей болезни, а того, что посторонние увидят обезображенную ими самими их голову. На все вопросы пациенты коротко отвечали: "не знаю, не помню, не задумывался, не могу сформулировать ответ". Этим больные были похожи не на пациентов с неврозами, а на больных с неврозоподобными и психо-патоподобными нарушениями.

Подобные ответы казались нелепыми, необъяснимыми, ведь давали их, как правило, больные, отлично успевавшие в школе, честолюбивые, начитанные, "с хорошо подвешенным языком". Поэтому у некоторых из них приходилось исключать шизофрению.