Перевод книги Fred Penzel The Hair Pulling Problem

Я начала делать этот перевод еще осенью. О книге писала Лена (Сорока), а я скачала ее из интернета. в книге 11 глав и куча приложений. дойдя до третьей главы, у меня все заглохло, т.к. там речь идет обо всяких медицинских терминах и лекарствах, я в этом ничего не понимаю, мне стало не интересно. но первые две главы я перевела. все-таки достаточно большой объем работы, и я подумала, что нужно сделать его доступным для всех интересующихся.  ведь не для себя же я старалась (не только для себя).

Все ваши замечания по ошибкам и  усовершенствованию текста приветствуются!!!!!!!

1. Что такое ТТМ
Путешествие в тысячу миль начинается с одного шага.
Лао-лзу, 6 в. до н. э.
Существует две вещи – наука и мнение; первая порождает знание, вторая – неведение.
Гипократ.
Трихотилломания («ТТМ») или навязчивое выдергивание волос – это нарушение, которое еще только начинает оцениваться с точки зрения его сложности, количества людей, им страдающих, а также существенного негативного влияния на жизнь людей. Выдергивание волос – это сложная проблема, которая имеет множество причин, на каждую из которых, в свою очередь, может влиять огромный спектр факторов. Некоторые даже не знают о том, что они дергают волосы, другие утверждают, что это автоматическое выдергивание временами напоминает нервный тик/синдром Туретта («СТ»). Еще одна группа ТТМ-щиков говорит о чувстве удовольствия и умиротворения в процессе вырывания. Само по себе выдергивание – это захватывающий опыт и действует почти как наркотик на некоторых. При выдергивании волос время практически останавливается для них, и остальные проблемы временно отходят на второй план. Кто-то начинает играть с выдернутым волосом, кто-то говорит, что не испытывает особого удовольствия. И наконец, кто-то выдергивает волосы намеренно (демонстративно), что приближает их нарушение к классическому синдрому навязчивых состояний/ обсессионно-компульсивному расстройству («ОКР») или телесному дисморфическому расстройству («ТДР»). Такие люди чувствуют необходимость выдернуть волосы, которые плохие или отличаются от других. Выдергивая такие волосы, они считают, что без них их прическа будет выглядеть лучше. Примечательно, что некоторые мотивы ТТМ-щиков не осознанны ими самими, и они по привычке выдергивают ворс, волосы, шерсть из домашних животных, игрушек или других объектов, которые их окружают. Единственное, что объединяет все эти группы – это чувство расстройства, подавленности от того, что они сделали, и факт того, что они не смогли себя остановить.
Мое (Seco): возможно, это деление на группы искусственно. У многих ТТМ-щиков присутствуют все или многие из мотивов, либо периодически меняются.

Диагностические показатели
ТТМ получила свое название в 1889 году. Его дал французский врач Francois Henri Hallopeau, когда к нему обратился молодой человек, который выдергивал собственные волосы. Это слово – комбинация трех греческих слов trich (волосы) tillo (выдергивать) mania (имеет разные значения, включая сумасшествие, гиперактивность, тяга). Часть слова «mania» не совсем точная, и, к сожалению, создает у людей ассоциации с другими нарушениями, к которым ТТМ не имеет никакого отношения. Наличие в слове ТТМ части «mania» создает впечатление, что ТТМ-щики «сумасшедшие» или имеют серьезные умственные расстройства. На самом деле в Четвертом Издании Диагностического и Статистического Руководства по Умственным Расстройствам Американской Ассоциации Психиатров (далее – «Руководство ААП») ТТМ классифицируется в качестве расстройства контроля над побуждениями, наряду с клептоманией, пироманией, патологическим пристрастием к азартным играм. Те, кто знаком с расстройством, могут подумать, что ТТМ имеет мало общего с другими расстройствами данной категории, хотя сходными являются импульсы к минутному удовольствию. Скорее всего, ТТМ была включена в эту группу, т.к. никто не знал, куда еще ее включить. Она берет часть элементов из ОКР, ТДР, СТ. Из-за комплексного характера ТТМ ряд ученых придерживается мнения, что ее надо включать в общий раздел ОКР. Более глубокий анализ позволит определить, относится ли она к какой-либо существующей категории, или к отдельной категории, не включающей другие расстройства. Самое важное – чтобы ТТМ-щик знал, что он не один страдает от этой проблемы, что это не его вина, и что ему можно помочь.
В соответствии с официальными диагностическими показателями Руководства ААП, ТТМ характеризуется:
1. Эпизодическое выдергивание собственных волос, приводящее к существенной потере волос.
2. Чувство напряжения непосредственно перед выдергивание волоса или при попытке выдернуть.
3. Чувство удовольствия, наслаждения или облегчения при выдергивании.
4. Выдергивание волос не объясняется наличием других расстройств.
5. Выдергивание волос приводит к значительному стрессу и нарушению возможности нормально функционировать в важных сферах жизни.
Хотя, как сказано выше, официальные критерии Руководства ААП устанавливают, что чувство напряжения предположительно предшествует выдергиванию, а удовольствие, наслаждение и облегчение следуют за ним, существуют противоположные выводы, которые ставят под сомнение, что это применимо ко всем ТТМ-щикам. Так, на примере 2579 студентов колледжа в 1991 году Доктор Гэри Кристенсен и его коллеги выяснили, что если строго применять данные критерии, то ТТМ обнаруживается у 0,6% данной группы. Когда критерии были расширены и стали включать также тех, кто выдергивает волосы независимо от чувства напряжения перед и удовольствия, наслаждения и облегчения после выдергивания, то количество увеличилось до 2,5%. В другом исследовании, включавшем 60 хронических ТТМ-щиков, 17% участников также не говорили о чувстве напряжения или облегчения. Сходным образом Доктор Элизабет Рив (известный детский психиатр и исследователь) и другие выяснили, что в группе из 10 детей и подростков, выдергивающих волосы, только один указал на чувство напряжения/облегчения.
Как мы видим, существуют проблемы с официальным определением ТТМ. Оно слишком ограничено и не точно для полного описания недуга. По мнению автора, было бы более точно описать ТТМ как хроническое и повторяющееся выдергивание волос. Скорее всего, когда мы изучим ТТМ более основательно, официальные критерии Руководства ААП должны быть пересмотрены.
ТТМ и ОКР
Существует предположение о некотором сходстве ТТМ с классическим ОКР, выражающемся в выбирании некоторыми ТТМ-щиками волоса, который нужно выдернуть. Выбор иногда основан на навязчивом перфекционизме, то есть поиске волоса, который подходит для выдергивания по определенным качествам – цвету, текстуре, расположению, длине и т.д. Кроме того, могут существовать повторяющиеся ритуалы, выполняемые с выдернутыми волосами. Это наименее изученная сторона ТТМ, которая также имеет сходство с ритуалистическим поведением при ОКР. Эти ритуалы могут включать кусание, скручивание, жевание, игру, проглатывание волос. Проглатывание волос может быть наиболее опасным симптомом ТТМ, т.к. может приводить к образованию волосяных шаров, блокирующих желудочно-кишечный тракт.
Другие сходства между ТТМ и классическим ОКР заключаются в поведении, повторяющемся одинаковым способом каждый раз. При обоих видах расстройств, больные понимают, что их поведение бессмысленно, и делают попытки сопротивляться, хотя такие попытки не всегда успешны. На биологическом уровне оба расстройства реагируют на одинаковые группы лекарств (см. главу 7), а также позитронно-эмиссионная томография мозга пациентов в обоих случаях показывает повышенный уровень метаболизма в одних и тех же участков головного мозга, хотя у ТТМ-щиков метаболическая активность мозга в целом выше.
Несколько важных отличий между ТТМ и ОКР. Одно из них заключается в том, что для многих ТТМ имеет сильный чувственный элемент, и выдергивание может быть как приятным и расслабляющим (хотя долгосрочный эффект противоположный), или стимулирующим. При классическом ОКР чувственный компонент не так важен или не важен совсем, и навязчивые действия при их выполнении не приносят удовольствия или расслабления. Если навязчивые движения при ОКР являются стимулирующими, то это имеет исключительно негативный характер. ТТМ-щики во время выдергивания чувствуют расслабление и утешение, а также удовлетворение и стимуляцию для осязания и взгляда. ТТМ-щики зачастую испытывают приятные ощущения, когда проводят выдернутым волосом по щекам или губам, зажимают корень волоса между зубами или рассматривают волос. Удовольствия от этих ощущений существенно затрудняют лечение ТТМ. Еще одно отличие заключается в том, что навязчивые действия при ОКР совершаются, как правило, с целью предотвратить вред, уменьшить тревогу, избежать негативных последствий, о которых им сообщают навязчивые мысли. Скорее всего, ТТМ-щики выдергивают волосы для поддержания баланса внутреннего уровня стимуляции своих нервных систем (см. главу 3). Дальнейшее отличие ТТМ от ОКР заключается в том, что при последнем повторяющиеся, неприятные мысли не посещают пациента как в случае с ТТМ. В то время как те, кто выдергивает волосы умышленно, могут проводить много времени, размышляя о выдергивании, эти мысли имеют другой характер и не могут рассматриваться как навязчивые. Дальнейшие рассуждения о различиях между ТТМ и ОКР см. главу 3.
Эффекты от выдергивания волос
Иногда у ТТМ-щиков можно наблюдать физические дефекты, к которым приводит выдергивание волос. Выше мы уже упоминали волосяные шары. Выдергивание может приводить к несущественным проблемам, таким как мозоли на пальцах, более серьезным как хроническое растяжение сухожилий шеи спины, локтей, плеч или тендинит из-за изгиба и вывиха запястий во время выдергивания. Кроме того, могут возникать раздражение глаз и века, инфекции, проблемы с зубами, вызванные чрезмерным износом зубной эмали из-за жевания волос или образование выемок на эмали, вызванных засовыванием волос между зубов. У женщин, выдергивающих волосы на лобке, могут возникать проблемы со здоровьем из-за нежелания регулярно осматриваться у гинеколога. Те, кто выдергивает брови и ресницы, часто избегают походов к окулисту.
Влияние ТТМ на эмоциональное состояние нельзя переоценить. Чувства стыда, беспомощности, одиночества, отрешенности, подавленности могут охватывать ТТМ-щика. Многим из них знакомо чувство, что ТТМ разрушила их жизнь. Опыт ТТМ – это опыт одиночества, отрешенности и практически всеохватывающей секретности. Также часто можно встретить ТТМ-щика, который думает, что его симптомы уникальны, и что он единственный, кто выдергивает свои волосы. Они годами могут не искать помощи, думая, что с их недугом ничего нельзя сделать или из-за недостатка информации, или из-за того что им сказали, что им невозможно помочь. Они могут испытывать насмешки, упреки, непонимание со стороны родственников (см. главу 10). ТТМ-щики иногда начинают злоупотреблять алкоголем или наркотиками, чтобы облегчить эмоциональную боль, и несколько статистических исследований на эту тему говорят о том, что такое самолечение может быть широко распространено. Доктор Кристенсен выяснил, что у 19% из 186 исследуемых обнаружена алкогольная зависимость, а у 16% - зависимость от иных вредных веществ. В более сложных случаях ТТМ-щики избегают социальных контактов, работы вне дома, предпочитая скрывать свою недуг. Шапки, парики, банданы, очки, макияж и другие виды маскировки должны быть использованы перед тем, как они могут выйти, если они могут выйти вообще. О дальнейших рассуждениях по поводу стыда, и что с этим можно сделать, см. главу 2.
Обычные действия, которые мы воспринимаем как само собой разумеющееся, становятся недоступным для ТТМ-щиков. Простое посещение парикмахерской может стоять под вопросом, быть засекречено и вызывать много переживаний. Многие не делали стрижку годами, сами стригли волосы и не пускали никого домой. Купание, катание на лыжах, на лодке, велосипеде, в открытых автомобилях или на мотоцикле, посещение парка аттракционов может быть исключено из-за страха потерять парик или растрепать аккуратно уложенные волосы, чтобы все увидели залысины. Походы в кино и театры могут также избегаться из-за страха, что залысины могут увидеть те, кто сидит сзади. Те, кто сильно зависит от шапок или бандан, не посещают общественные мероприятия и не устраиваются на работу, где неприемлемо их носить. Невозможность ТТМ-щиков ходить на собеседования и устроиться на работу приводят к их невозможности зарабатывать себе на жизнь, избегание интимных связей ставит под вопрос их личную жизнь.
Кроме ограничения своего досуга, ТТМ-щики сталкиваются и с другими трудностями. Из-за переживаний по поводу своей внешности, низкая самооценка и отсутствие уверенности в себе у многих из них приводит к снижению уровня успеваемости в учебе или неуспешной карьере. Многие также бояться иметь отношения, поскольку бояться, что кто-то узнает их тайну. Многие женатые (замужние) ТТМ-щики ведут двойную жизнь, скрывая от жены (мужа) недостаток волос. Они никогда не ложатся спать без парика или банданы, без макияжа, или без прочно сделанной прически, прикрывающей их залысины (смотри главу 10). Информация о влиянии ТТМ на количество разводов, безработицы, самоубийств и т.п. среди ТТМ-щиков практически отсутствует.
Виды и признаки выдергивания
ТТМ не ограничивается выдергиванием волос из головы. Волосы могут выдергиваться из любых частей тела – ресницы, брови, из рук, торса, ног, подмышками, из ушей, из носа, и даже из лобка. ТТМ-щики из последней категории с наибольшей неохотой идут на лечение из-за смущения. Также существуют различия между теми, кто выдергивает волосы только из головы. Некоторые выдергивают только из макушки до образования залысины. Другие могут выдергивать из нескольких участков, а кто-то может просто позволять своим рукам выискивать особые волосы, которые, как им кажется, необходимо выдернуть, что приводит к тому, что в целом волосы становятся более редкие. Волосы, которые необходимо выдернуть, могут отличаться от других по цвету, длине или текстуре. Из-за этой разницы в стилях выдергивания, у некоторых образуются абсолютно лысые участки, а у некоторых – обширные участки с редкими волосами. Также бывают ТТМ-щики, которые выдергивают волосы из рук и ног, заменяя тем самым выдергивание из тех участков, где отсутствие волос наиболее видимо.
Некоторые ТТМ-щики не ограничиваются выдергиванием волос из своего собственного тела. Они выдергивают волосы у своих родственников, или других людей (так называемая представительская ТТМ), домашних животных, набитых игрушек и кукол. Выдергивание волокон и ниток из одежды или мебели также может быть в порядке вещей. Некоторые ТТМ-щики могут уговорить ни о чем не подозревающих родственников выдернуть их волосы. Один ТТМ-щик уговорил жену позволить ему выдернуть ее седые волосы, т.к. они лишние на ее голове. Некоторые ТТМ-щики пошли по-другому пути и уговорили своих родственников выдернуть волосы из их тела в тех местах, до куда они не могут дотянуться самостоятельно, или по причине того, что они не хотят, чтобы их видели выдергивающими волосы самим себе.
Практически все исследования ТТМ указывают, что голова – наиболее распространенный участок для выдергивания, за ним следуют ресницы, брови, лобок, волосы на теле и на лице. При изучении группы 149 ТТМ-щиков, Доктор Гэри Кристенсен и его коллеги выявили следующее процентное соотношение между выдергиванием из различных участков тела:
• Голова 67,8%
• Ресницы 20,1%
• Брови    10,7%
• Лобок    1,3%
• Конечности 0,7%
Многие цифры очень сходны с данными, полученными в 1994 году Доктором Мелиндой Стенли и другими, которые выявили следующее процентное соотношение между выдергиванием волос из разных участков тела:
• Голова    77,3%
• Брови    31,8%
• Ресницы 25,0%
• Лицо    18,2%
• Конечности 6,8%
• Лобок    2,3%
В другом исследовании, проведенном Доктором Кристенсеном, опубликованном в 1995 году, было обнаружено, что из 186 ТТМ-щиков многие выдергивают волосы как минимум из двух разных участков.
Результаты выдергивания различаются у всех ТТМ-щиков. В то время как ущерб, причиненный выдергиванием волос из тела, конечностей или маленьких участков головы может быть иногда не очень заметен, то в более тяжелых случаях, признаки часто очевидны из-за больших неравномерных залысин на голове. В скором времени, вновь выросшие волосы могут появляться на данных залысинах. При одной из разновидностей выдергивания волос на голове волосы выдергиваются из макушки, но остаются нетронутыми по бокам. Это называется «Знаком Брата Тука», поскольку напоминает то, как брились монахи определенных религиозных ордеров. Другие ТТМ-щики выдергивают волосы за ушами или по волосяной линии. После облысения, наиболее заметного результата выдергивания из-за местоположения, следует отсутствие бровей и ресниц. Другой, менее заметный вид выдергивания, известен как выщипывание, при котором волосы выдергиваются равномерно по всей голове, что приводит к общему уменьшению количества волос, но без заметных участков облысения.
Как люди выдергивают волосы
Чрезмерным упрощением было бы описать ТТМ как просто «выдергивание волос». ТТМ – это намного больше, чем просто привычка, как известно врачам и описано в литературе. Она имеет различные и сложные аспекты. Доктор Гэри Кристенсен, например, предположил, что ТТМ – это не только одно состояние, она состоит из двух основных подвидов, а именно, «автоматический» вид и «сосредоточенный» вид.
Автоматический вид характеризуется следующими чертами:
1. Внимание ТТМ-щика сосредоточено на чем-то другом при выдергивании волос;
2. Выдергивание чаще всего осуществляется пальцами, хотя некоторые удаляют волосы путем трения кожи (это называется trichoteiromania), разрывают волосяной стержень, оставляя мелкие, рассеченные обрывки волос.
3. Выдергивание волос может осуществляться, когда человек полностью увлечен чем-то другим.
4. Некоторые даже не осознают того, что они выдергивают волосы, а кто-то идет дальше, описывая свое состояние как транс.
Сосредоточенное выдергивание имеет другие особенности:
1. Внимание ТТМ-щика полностью сосредоточено на выдергивании, и в данный момент это занятие полностью поглощает его.
2. Человек перестает заниматься чем-то другим, чтобы посвятить все свое внимание выдергиванию
3. Сосредоточенные ТТМ-щики часто выдергивают перед зеркалом, используя при этом инструменты, например, щипчики.
4. Выдергивание может иметь ритуалистический характер, и иметь одинаковый порядок действий каждый раз.

При исследовании, проведенном в 1994 году, 75% ТТМ-щиков относятся к автоматической подгруппе, которые частично или полностью не осознают свои действия. Другие 25% выдергивают умышленно, наподобие навязчивым движениям при ОКР. Также было обнаружено, что даже среди автоматических ТТМ-щиков, небольшая часть выдергивания может относиться к сосредоточенному типу.
Среди сосредоточенных ТТМ-щиков также имеются разновидности. В данной категории, волосы могут выбираться для выдергивания по их внешним или тактильным качествам, таким как текстура, цвет, длина или расположение. При выдергивании таких волос имеет место что-то вроде перфекционизма, и некоторые считают что такой тип выдергивания наиболее схож с ОКР. Основное ощущение при выдергивании данных волос состоит в том, что волосы, которые каким-либо образом отличаются от других - лишние, и их нужно удалить. Тактильные качества волоса, являющиеся причиной для его вырывания – это те качества, которые делают волос отличным от других – кудрявым, неровным, хрупким, прямым, жестким и т.д., и который должен быть выдернут, чтобы все волосы были одинаковыми. По наблюдениям автора, сосредоточенные ТТМ-щики также выдергивают волосы из-за их внешнего вида или цвета (седые, темный волос среди светлых или наоборот), расположения (вьющийся волос среди прямых, короткий среди длинных и т.д.), или распределения (единичные волосы, растущие за пределами волосяной линии, или волосы, растущие на участках, на которых ТТМ-щик не хочет, чтобы они росли). Многие из тех, кто выдергивает брови, начали с того, что стали выдергивать волосы между бровями, для чего изначально были обоснованные косметические причины. Некоторых ТТМ-щиков стимулирует желание увидеть луковицу выдернутого волоса. Они будут выдергивать до тех пор, пока не найдут ее. Они также могут отделять ее от самого волоса пальцами или откусывать зубами, чтобы получить особые тактильные ощущения.
При исследовании 60 ТТМ-щиков Доктор Кристенсен и его коллеги выяснили, что все они выдергивают волосы пальцами, и 43% используют щипчики для выдергивания волос не в косметических целях. Выдергивание волос путем трения кожи может быть более распространено, чем кажется, и достойно дальнейшего исследования. При проведении того же исследования выяснилось, что 68% выдергивает волосы по одному, 5% выдергивают пучками, а 27% сочетают эти два способа. Для многих ТТМ-щиков выдергивание не завершается простым удалением волоса. Хотя некоторые люди просто выбрасывают выдернутые волосы, многие проделывают с волосами одно или несколько из следующих действий:
• поглаживание волосом рта, лица или языка;
• рассматривание волоса или части волоса (например, белой луковицы на основании) и изучение его;
• скатывание шарика;
• завязывание узелка;
• игра с волосом;
• накручивание на палец;
• сохранение волоса в специальном месте или емкости;
• осуществление ритуалистических действий с волосом;
• кусание, жевание волоса, просовывание его между зубами;
• разрывание волоса, или отрывание луковицы;
• откусывание и/или жевание луковицы;
• проглатывание волоса.
Помимо визуальной и тактильной стимуляции выдергивание обладает также необходимой оральной стимуляцией. При исследовании Доктором Кристенсеном и его коллегами 60 ТТМ-щиков, было обнаружено, что 28% из них совершают как минимум одно из нескольких действий, связанных с поднесением выдернутого волоса ко рту. Около 25% проводят волосом вокруг рта после выдирания, 33% жуют или откусывают конец волоса и 7% облизывают его. Кроме того, около 10% съедают волос. Другие исследования показывают еще более высокие результаты. Как было упомянуто ранее, съедание волос называется трихофагией и может привести к развитию желудочно-кишечных расстройству (волосяные шары), известные как трихобеоз. Достаточно, редко, но тем не менее такое расстройство может предоставлять угрозу для жизни, если пациент не получает своевременного лечения, и может потребовать хирургического вмешательства. Проглатывание длинных волос увеличивает риск возникновения такой проблемы.
Как правило ТТМ-щик выдергивает волосы при занятии наименее активными видами деятельности, хотя есть и исключения. Некоторые ТТМ-щики выдергивают волосы во время ходьбы, поездки в лифте, и в других похожих ситуациях, хотя это встречается реже. Наиболее часто выдергивание происходит в следующих ситуациях:
• просмотр телевизора;
• чтение;
• телефонные разговоры;
• работа за компьютером;
• лежание в кровати (как перед засыпанием, так и после пробуждения);
• расчесывание волос (особенно перед зеркалом);
• нанесение макияжа (глядя в зеркало);
• вождение автомобиля (особенно стоя в пробке или на красном свете светофора);
• поездка в автомобиле, автобусе или поезде в качестве пассажира;
• писание, работа с документами, подготовка домашнего задания;
• сидение в туалете;
• сидение за партой в классе.
Выдергивание волос – это во многом уединенная деятельность. Большинство ТТМ-щиков выдергивают волосы только в одиночестве. Небольшой процент выдергивает волосы в одиночестве или в присутствии близких родственников, а еще меньший процент – в присутствии других людей, помимо родственников. Стоит отметить, что при выдергивании волос в присутствии других людей, ТТМ-щики все же стараются делать это скрытно, и не привлекая внимание. Единственное исключение из этого – маленькие дети, которые стараются привлечь внимание или автоматические ТТМ-щики, которые не осознают того, что они делают.
Маскировка
Учитывая сильные чувства стыда и смущения, сопровождающие ТТМ, не удивительно, что ТТМ-щики пойдут на многое, чтобы скрыть тот вред, который они себе причинили. Доктор Кристенсен и его коллеги выяснили, что 87% из 60 исследуемых лиц были замечены, пытающимися замаскировать недостаток волос, при чем 51% делали прическу, скрывающую их залысины, 36% использовали банданы или шапки, 29% ТТМ-щиков носили парики. Среди ТТМ-щиков, выдергивающих ресницы, 34% пробовали накладные ресницы, а среди ТТМ-щиков, выдергивающих ресницы и/или брови, 69% использовали макияж (тушь или карандаш), чтобы скрыть недостаток волос, в то время как 11% использовали очки в качестве маскировки.
Существуют и другие способы, используемые ТТМ-щиками, чтобы скрыть недостаток волос, а именно:
• закрашивание кожи головы тушью, карандашом для глаз или специальным маркером;
• использование волос, наносимых распылителем (вещество в виде аэрозоли);
• очень короткая стрижка;
• бритье головы;
• шиньоны;
• наращивание волос.
Физические ощущения и выдергивание
Важной составляющей ТТМ являются физические/ эмоциональные ощущения, сопровождающие выдергивание. Хотя в Руководстве ААП указано, что чувство напряжения предшествует, а чувство облегчения или наслаждения следует за выдергиванием, Доктора Кристенсен и Маккетзи в своем исследовании в 1994 году выяснили, что 13% исследуемых отрицает чувство напряжения, предшествующее выдергиванию, они же, и еще 14% отрицают чувство облегчения или наслаждения после выдергивания. Другие 18% и 17% соответственно эти ощущения возникают на месте выдергивания волоса. Ученые установили, что несмотря на то, что 21% ТТМ-щиков не подпадают под официальные критерии, не наблюдается особой разницы между ними и теми, кто подпадает под такие критерии. В другом исследовании, проведенном в 1991 году, Доктор Кристенсен и другие обнаружили, что у 13% из 60 ТТМ-щиков возникает зуд в месте выдергивания, однако это не влияет на выдергивание волос, в то время как 8% сообщили, что они выдергивают волосы вследствие возникновения зуда, а у других 10% зуд возникает в результате выдергивания. В данных исследованиях не ясно происхождение зуда. Наряду с различными дерматологическими нарушениями, которые могут вызывать зуд, он также может быть спровоцирован таким простыми вещами, как недостаточно частое использование шампуня или рост новых волос.
Приятные ощущения или чувство наслаждения, порождаемые выдергиванием, для некоторых могут являться очень сильными факторами.
Проведя исследование в 1990 году, Чарльз Мансуето установил, что из группы опрошенных ТТМ-щиков 39% испытывают чувство удовольствия от выдергивания волос. Это может звучать загадочно для тех, кто наблюдает ТТМ-щиков, и они зачастую удивляются тому, что люди причиняют себе боль. Это спорно, действительно ли выдергивание волоса причиняет боль ТТМ-щику. Некоторые ТТМ-щики называют это «приятной болью». В ходе упомянутого выше исследования, проведенного в 1991 году Доктором Кристенсеном (среди 60 ТТМ-щиков), было установлено, что 68% опрошенным выдергивание волос не причиняет боли. Существует предположение, что эта нечувствительность связана с развитием терпимости к боли из-за постоянного выдергивания из одних и тех же участков. Некоторые из тех, кто в больших количествах выдергивает волосы на голове, содрогается при мысли о том, что можно выдергивать свои ресницы, хотя они не испытывают неприятных ощущений при том, что они делают.
Доктор Кристенсен провел исследование в 1994 с целью выяснить, отличается ли восприятие боли у ТТМ-щиков от людей, не страдающих ТТМ. Было сделано предположение, что ТТМ-щики более терпимы к боли, чем обычные люди. Результаты данного исследования показали, что восприятие боли людей с ТТМ не отличается от восприятия боли другими людьми. Ученые допускают, что результаты могли не показать полную картину по двум причинам. Во-первых, восприятие боли не оценивалось непосредственно на тех участках, где выдергиваются волосы, а во-вторых, тип боли, которая оценивалась в исследовании, возможно, недостаточно близок к той боли, которую испытывают при выдергивании волос. Соответственно, данный вопрос требует более глубокого изучения.
Попытки остановиться
Хотя ТТМ-щики могут получать мгновенное удовольствие от выдергивания волос, и проводить много часов в неделю за этим занятием, большинство из них отчаянно желает остановиться и пробует все, чтобы достичь этой цели. Одно интересное исследование, проведенное Доктором Гэри Кристенсеном (возможно, наиболее выдающимся исследователем ТТМ) и его коллегами выявило, что в группе из 60 ТТМ-щиков, 98% пытались остановить выдергивание. Наиболее распространенными методами для этого являются следующие:
• использование барьерного метода на голове (косынка, шапка, бандана) 33%
• смена вида деятельности            22%
• занятие рук чем-то другим            20%
• использование барьерного метода на руках (перчатки, варежки)    20%
• сидение на руках                20%
К сожалению, большинство из этих методов не помогают. Как будет дополнительно рассмотрено в главе 3, ТТМ – это комплексная проблема, и использование одного из этих методов ее не остановит. Лечение требует комплексной программы, включающей целый ряд подходов, чтобы добиться успеха.
Тестирование и измерение ТТМ
В течение многих лет пациенты и профессионалы задавались вопросом, как можно измерить или оценить ТТМ. В действительности не обязательно проводить тесты, чтобы выявить ТТМ, однако они могут быть очень полезны при ее изучении. В настоящее время отсутствуют согласованные или универсальные стандартизированные тесты для этой цели. Не стандартизированные подходы включают самоконтроль, сохранение выдернутых волос, беседы с врачом, фотографии, или истории других.
Шкала Клиники глобального выздоровления и Шкала Национального института умственного здоровья больных трихотилломанией использовались для определения уровня тяжести ТТМ, но были раскритикованы в связи с тем, что были подвержены влиянию врача, проводившего их, а также в связи с их неспособностью выявить, имеет ли место выдергивание в скрытых местах на теле обследуемого человека.
Возможно, тестом, наиболее подходящим для стандартизированного измерения тяжести ТТМ, является версия Обсессивно-Компульсивноой шкалы Йел-Браун, адаптированная для использования в отношении ТТМ и продемонстрировавшая адекватную достоверность. Другая Шкала Психиатрического института Трихотилломании не использовалась для измерения тяжести ТТМ. Относительно недавно появилась Шкала, разработанная Главной Клиникой Массачусетса. Это вопросник из семи пунктов заполняется самостоятельно и является единственной утвержденной шкалой данного типа, и возможно, будет широко использоваться в последующем.
Кто выдергивает волосы
К сожалению, существует всего несколько научных исследований того, насколько ТТМ действительно распространена. Ранее ошибочно считалось, что это крайне необычное и редкое явление. Одно исследование, проведенное Андерсоном и Дином в 1956 году показало, что волосы выдергивание волос было выявлено всего в трех из пяти тысяч случаев (0,5%) в детской клинике. Шактер в исследовании, проведенном в 1961 году выявил выдергивание волос всего у 5 из 10000 детей (0,05%). В 1969 году Маннино и Делгато обнаружили, что из 10000 детей, наблюдающихся в Центре изучения умственного развития, только 7 (около 0,5%) выдергивали волосы.
При большем изучении ТТМ, картина начала меняться. В 1978 году Доктора Натан Азрин и Джорджи Нан заявили, что 8000000 американцев (около 4% населения в настоящее время) имеют данное расстройство, но, к сожалению, это не было основано на фактических данных.
Революционным открытием считается опубликованное в 1991 году Доктором Кристенсеном и его коллегами исследование, проведенное в большой группе студентов колледжа. В данной группе из 2579 студентов, 0,6% юношей и девушек подпадали под официальные в то время критерии в какое-либо время в их жизни. Данная цифра значительно увеличилась (1,5% среди юношей и 3,4% среди девушек), когда критерии были расширены, и к ТТМ-щика были отнесены те, кто выдергивает волосы, но не имеет видимой потери волос, а также те, кто не испытывает чувства облегчения после выдергивания. В среднем процент составил 2,5 для обоих полов. Некоторые считают, что ТТМ намного более распространена среди женщин, чем среди мужчин. Однако это простое наблюдение тех, кто лечит данное расстройство, поскольку они видят больше женщин в своей практике. Также больше женщин посещают группы поддержки, конференции и мероприятия, посвященные ТТМ. Одним из объяснений этому может быть то, что женщины более склонны обращаться за помощью, чем мужчины, а также то, что мужчины могут легче прятать результаты своего выдергивания, брея голову, бороду, а также казаться страдающими от обычного мужского облысения.
В 1993 году Доктор Барбара Ротбаум и ее коллеги выявили ТТМ у 11% в группе из 711 студентов колледжа. Интересно, но только у 2% участников исследования были залысины в результате их выдергивания. Исследование, опубликованное в 1994 году Доктором Мелиндой Стенли и ее коллегами показало, что из 288 исследуемых студентов, 15% выдергивали волосы в течение последнего года, и это не было связано с уходом за телом. Из этой группы 20% выдергивали волосы хотя бы 1 раз в день. Интересно, что из опрошенных не сообщил о видимой потере волос, вызванной выдергиванием. Доктор Стенли и ее коллеги назвали этот тип выдергивания «доклиническое выдергивание волос» и предложили разделить все выдергивание волос на мягкий тип, не влекущий видимых последствий, и более жесткий тип, вызывающий серьезное уродство и эмоциональный стресс.
В ходе другого исследования, опубликованного в 1995 году, Доктор Роберт Кинг и его коллеги искали признаки ТТМ у 794 семнадцатилетних подростков Израиля и обнаружили, что 1% из них в прошлом или настоящем являются ТТМ-щиками. Из них половина, или 0,5% выдергивают в настоящее время и имеют залысины. Интересно, что никто из опрошенных не сообщил о чувстве нарастающего напряжения перед выдергиванием или чувстве облегчения после.
Очевидно, не все эти исследования совпадают друг с другом, и до тех пор, пока отсутствуют единые методы исследования, результаты будет сложно сравнить. В связи с этим, мы до сих пор не знаем того, насколько часто в действительности может встречаться выдергивание волос. Существует предположение, что мы недооцениваем количество случаев ТТМ из-за отрицания своего поведения частью опрошенных, а также их склонностью не обращаться за помощью. Это может относится, в частности к мужчинам, которые выдергивают волосы на лице, что может быть незаметным из-за бритья, а также они могут ссылаться на мужское облысение, прикрывая свое поведение. Кроме того, практикующие дерматологи, например, зачастую не осведомлены о существовании данного нарушения и могут не спрашивать пациентов о том, не выдергивают ли они волосы.
Если результаты исследований в отношении количества ттм-щиков, приведенные выше, достоверны, то количество случаев ТТМ равно количеству ОКР, что, в соответствии с национальным опросом, проведенным в 1985 году, составляет от 2 до 3% населения.
Также остается невыясненным вопрос о распределении случаев ТТМ между полами. Нам недостает масштабных опросов, наподобие тех, что были проведены в отношении иных расстройств. Упомянутое ранее исследование, проведенное Доктором Кристенсеном, выявило 0,6% случаев ТТМ среди студентов колледжа (при использовании строгих критериев). Однако неясно, актуальны ли эти данные для всего населения. Когда в том же самом исследовании были использованы менее строгие критерии (и, возможно, более реалистичные), процент случаев ТТМ среди женщин (3,4%) превышал процент случаев ТТМ среди мужчин (1,5%).
Данные, обнаруженные при исследовании лечащихся пациентов, делают картину еще более туманной. В одном исследовании пациентов, проходящих психиатрическое лечение, из 60 ттм-щиков было 93,3% женщин. В другом исследовании пациентов дерматологической клиники, вырывающих волосы, было 70% женщин, за исключением группы дошкольников, где мальчики составляли 62%. Одним из объяснений такого различия среди взрослых может быть тот факт, что женщины более склонны обращаться за помощью. Другой причиной может быть то, что взрослые мужчины могут лучше скрывать выдергивание, поскольку потеря волос на голове является нормой для мужчин, привлекает мало внимания, к тому же мужчины могут побрить голову и лицо и не казаться при этом странными. Очевидно, в данной области требуется провести большое количество исследований.
ТТМ в течение жизни

Среди научных исследований существует больше понимание по вопросу о среднем возрасте начала ТТМ. Судя по всему, она начинается в подростковом возрасте. Причины этого не выяснены исследователями в настоящее время. В упомянутом исследовании 1991 года Доктором Кристенсеном и его коллегами была выявлена наибольшая группа, в которой ТТМ началась в возрасте от 11 до 15 лет. В следующей по величине группе ТТМ началась в возрасте от 6 до 9 лет. В 1995 году Доктор Кристенсен и его коллеги обнаружили, что средний возраст начала ТТМ составляет 13,1 лет¸ что было подтверждено рядом других подобных исследований. Так, в 1995 году, Доктор Лиза Дж. Кохен и ее коллеги выявили, что в группе и 123 ТТМ-щиков, средний возраст начала ТТМ составляет 10,7 лет. Самый ранний возраст начала ТТМ, с которым встречались исследователи – 1 год, самый поздний – 39 лет. В целом, случаи, когда ТТМ начинается после 20 лет, достаточно редки. При проведении ранее упомянутого исследования, проведенного Кохен и коллегами, выяснилось, что только 17% опрошенных впервые начали выдергивать волосы после 18 лет.
В ходе исследования 60 ТТМ-щиков, проведенным Доктором Кристенсеном, было установлено, что 23 участника выдергивали волосы только из одного участка в течение всего периода ТТМ. Среди 37 участников, которые выдергивали более, чем из одного участка, 32 периодически начинали выдергивать в новых местах. Несколько из них прекращали выдергивание на определенном участке, если на нем постоянно не хватало волос. Хотя мы не имеем исследований ТТМ в долгосрочной перспективе, такие данные позволяют предположить, что это хроническое расстройство, хотя требуется проведения большого количество дополнительных исследований.
Доктор Арнольд, Оранж и его коллеги в исследовании, проведенном в 1986 году, выяснили, что ТТМ, начавшаяся в раннем детстве, проходит к подростковому возрасту. Этот тип ТТМ начинается от 2 до 6 лет. Взяв за основу данные отчеты, Доктора Шведо и Рапопорт в 1991 году, заявили, что данный тип ТТМ отличается от ТТМ, начинающейся в подростковом возрасте, и он вполне безвредный и ограниченный. Его назвали «baby trich» (см. главу 9). Очевидно, что в выдергивании волос в очень юном возрасте имеет свои особенности. Как и в отношении других аспектов ТТМ, требуется проведение большого количества исследований, чтобы определить природу этого явления.
ТТМ и наследственность
Вопрос о том, передается ли ТТМ по наследству, остается невыясненным до настоящего времени. Данные, которыми мы располагаем, дают основания предполагать, что количество ТТМ-щиков являющихся родственниками тех, у кого также было ТТМ, намного больше, чем можно предположить.
При исследовании, проведенном в 1992 году Докторами Сюзан Шведо и Хенритта Леонадр, были опрошены близкие родственники 29 ТТМ-щиков и обнаружено, что у 5% из этих родственников присутствовали признаки ТТМ. Данный вывод не имеет статистической значимости. В 1995 году Доктор Гэри Кристенсен и его коллеги выяснили, что в группе из 161 человека с диагнозом ТТМ, 8% знали о том, что кто-то из их близких родственников выдергивает волосы. В ходе исследования 123 ТТМ-щиков, проведенным Доктором Лизой Дж. Кохен и ее коллегами в 1995 году, было обнаружено, что у 3% из них имеются близкие родственники, которые также выдергивают волосы. Существуют основания предполагать, что ТТМ может быть вызвана генетическими причинами, однако эти данные очень предварительны и не показывают нам всю картину. Надеемся, будут проведены более масштабные исследования, использующие более строгие методы, которые позволят нам получить полное представление.
С чего начинается ТТМ?
К настоящему моменту обосновано установлено, что ТТМ спровоцирована не физиологическими факторами и не жизненными событиями, однако они могут влиять на данное расстройство, и возможно, провоцировать его. Некоторые говорят о том, что выдергивают волосы столько, сколько помнят себя и не могут выявить сколько-нибудь очевидных связей с какими-либо обстоятельствами. При этом кто-то может четко указать моменты или события в жизни, когда ТТМ началась впервые. В некоторых случаях ощущения, сопутствующие первому выдернутому волосу, были очень захватывающие, как будто были открыты двери в новый мир. Некоторые связывают начало ТТМ со стрессовыми для них событиями, которые всегда влекут те или иные перемены, как то:
- смерть родственника;
- начало учебы в школе;
- развод родителей;
- переезд;
- поступление в колледж/институт, начало самостоятельной жизни;
- начало карьеры или смена работы.
Порой причиной выдергивания волос может быть обстоятельство, привлекшее внимание человека к своим волосам, получение какой-то дополнительной информации о волосах. У некоторых пациентов ТТМ началась с заражением вшами или боязнью такого заражения. Кто-то начал выдергивать волосы после того, как на уроке биологии им было предложено выдернуть волос, чтобы изучить его под микроскопом. Также есть люди, которые начали выдергивать ресницы, когда узнали о счастливой примере, что если сдуть ресницу с пальца, то желание сбудется. Таким образом, оказывается, что существует огромное количество факторов, которые могут спровоцировать начало ТТМ, и, в конце концов, может выясниться, что это просто вопрос времени; случай ждет подходящего момента, чтобы произойти.
Нарушения, сопровождающие ТТМ
Хотя количество исследований случаев, когда ТТМ сопровождалась другими нарушениями, ничтожно мало, между ними имеется определенное соответствие. Среди ТТМ-щиков было обнаружено большое количество страдающих перепадами настроения, беспокойством, злоупотребления вредными веществами. Доктор Кристенсен и его коллеги на примере 186 ТТМ-щиков выявили следующее соотношение между различными расстройствами, сопровождающими ТТМ:
Глубокая депрессия        51,6%
Синдром общей тревожности        27%
Алкогольная зависимость        19,4%
Злоупотребление другими вредными веществами 16,1%
Просты фобии            18,8%
Обсессивно-компульсивное расстройство    13,4%
Социофобия            11,3%
Булимия            8,1%
Анорексия            1,6%
Моторный тик            3,2%
Синдром Туретта        0,005%
Как мы видим, депрессия возглавляет данный список, и наблюдаются более чем у 50%. Интересно, что следующим по частоте нарушением является синдром общей тревожности, наблюдающийся почти у 30%. Люди с таким синдромом очень беспокойны. ОКР было обнаружено в 13-15% случаях, что меньше, чем синдром общей тревожности, но существенно больше 2-3%, которые наблюдаются в населения в целом. Эти выводы очень интересны, поскольку сходства между ТТМ и ОКР часто обсуждаются в научных журналах (см. главу 3). Как упоминалось ранее, ТТМ может являться частью более широкого спектра ОКР. При анализе приведенных данных также встает вопрос о том, можно ли избавить ТТМ-щиков от их нарушения путем сверхстимуляции или недостаточной стимуляции, вызванной этими сопутствующими расстройствами (см. главу 3).
Также большой процент ТТМ-щиков страдает различными зависимостями. Такие зависимости наблюдаются у 15-20%, а алкогольная зависимость – в 19%. Такой большой процент зависимости говорит о высоком уровне стресса, испытываемого ТТМ-щиками.
Нарушения, ошибочно принимаемые за ТТМ
Автор сталкивался в своей практике с таким видом навязчивого поведения, который он назвал для себя «псевдо-трихотилломания». Это больше похоже на ОКР, чем на тип ТТМ. В этом случае выдергивание волос осуществляется в ответ на повторяющийся, навязчивый, задаваемый себе вопрос «Как я могу узнать, выпадают ли мои волосы?» Чтобы определить так это или нет, человек тянет за волос сильнее и сильнее, пока он в результате не выпадает. И, как ни странно, это стимулирует следующее потягивание. Таким образом может быть выдернуто не маленькое количество волос. В данном случае целью является не выдернуть волос, и не испытать особое ощущение, а получить ответ на очень волнующий вопрос. К счастью, это не является частой проблемой.
Имеется еще одна проблема, являющаяся разновидностью ОКР, которую люди иногда путают с ТТМ. В данном случае люди становятся крайне перфекционистские в отношении своих волос, и это имеет как минимум три разновидности. Одна заключается в навязчивом подстригании волос, другая – в постоянном тереблении или разрушении волоса, а третья – в обрывании. В первом случае пациент обычно смотрит на себя в зеркало после стрижки и его одолевают сильные навязчивые сомнения, симметрично ли подстрижены волосы с обеих сторон. Они берут ножницы и подравнивают концы самостоятельно. К сожалению, результаты обычно бывают плачевные, с большим количеством неровно подстриженных волос с обеих сторон, что очень портит внешность пациента.
Некоторые сходным образом пытаются придать форму или выровнять волосяную линию. Они могут обрывать волосы, делать электрическую или лазерную эпиляцию, но не испытывают при этом приятных ощущений. Они могут долгое время изучать свою внешность в зеркале, и всегда недовольны результатами своих манипуляций с волосами. Помимо этого, их постоянно одолевают навязчивые мысли по поводу несовершенства своей внешности.
Также бывают люди, испытывающие навязчивые мысли по поводу несовершенства отдельных волос и разрывающие секущиеся концы. Это наблюдается среди тех, у кого более длинные волосы. Они могут часами изучать отдельные концы, а затем обрывать те, что выглядят неправильно. Волосы обычно не выдергиваются, и отсутствуют приятные ощущения, сопровождающие эти действия. И хотя такие действия более подпадают под описание классического ОКР, которые обрывали волосы в качестве менее разрушительной замены выдергиванию волос. И хотя это давало им таких же ощущений, как выдергивание, это все же позволяло им войти в такое расслабленное, подобное трансу состояние, когда они сидели и концентрировались на своих волосах.

Отредактировано Seco (2011-08-19 11:34)