В.В. Ковалев. Психиатрия детского возраста. Москва.

К патологическим привычным действиям относят группу специфических для детей и подростков нарушений поведения, в основе которых лежит болезненная фиксация тех или иных произвольных действий, свойственных в той или иной степени детям раннего возраста.

Наиболее распространенными патологическими привычными действиями являются сосание пальца, кусание ногтей (онихофагия), онанизм (мастурбация). Реже встречаются болезненное стремление выдергивать или выщипывать волосы (трихотилломания) и ритмическое раскачивание головой и туловищем (яктация).

Трихотилломания — стремление выдергивать волосы на волосистой части головы и бровях, нередко сопровождаемое чувством удовольствия. Иногда сочетается с проглатыванием вырванных волос. Наблюдается в основном у девочек школьного возраста. Выдергивание волос иногда приводит к местному облысению. У некоторых детей отмечается снижение болевой чувствительности к данному действию. Рудиментарные формы трихотилломании в виде особого интереса к волосам, игры с волосами, накручивания их могут наблюдаться в раннем детском возрасте. Трихотилломания может быть проявлением условно-рефлекторного автоматизированного действия, иметь защитный характер при наличии навязчивых опасений, а также может быть связана с патологическим извращением (мазохистическим) влечений. Как правило, у больных трихотилломанией отмечается сниженный фон настроения, тревожность.

Некоторые патологические привычные действия, в частности трихотилломания и онихофагия, отличаются большим упорством и склонностью к рецидивам. Однако в течение пубертатного возраста они в большинстве случаев постепенно исчезают, даже при отсутствии лечения. Из всех описанных привычных действий только онихофагия может в некоторых случаях сохраняться после пубертатного возраста.

Некоторые формы патологических привычных действий, например трихотилломанию и мастурбацию психогенного происхождения, следует дифференцировать с внешне сходными действиями у больных шизофренией и органическими заболеваниями головного мозга. В этих случаях в основе привычных действий лежит патология влечений. Яктацию необходимо отграничивать от пропульсивных пароксизмов при эпилепсии в раннем детском возрасте. В отличие от них при яктации движения совершаются во все стороны и наблюдаются преимущественно перед сном.

Основным методом лечения патологических привычных действий является психотерапия в различных вариантах. Особенно эффективны семейная психотерапия, мероприятия по коррекции воспитательного подхода к ребенку, а также другие меры, направленные на нормализацию «семейной атмосферы».
Наряду с этим показано использование игровой психотерапии у детей дошкольного возраста, индивидуальной гипносуггестивной и рациональной психотерапии у детей школьного возраста и подростков. Немалая роль принадлежит лечебно-педагогическим мероприятиям.

В резистентных к психотерапии случаях трихотилломании проводят курсовое лечение этастеразином или галоперидолом в средних дозах. При упорной мастурбации назначают меллерил, аминазин, неулептил.

В профилактике патологических привычных действий имеют значение нормализация внутрисемейных взаимоотношений, более мягкое и ровное отношение к ребенку, удовлетворение его потребности в эмоциональной теплоте, ласке, разумное использование поощрений, систематические занятия физкультурой, привитие трудовых и творческих интересов.

А. Шюркуте. Возрастные аспекты психопатологии импульсивных влечений. Вильнюсская университетская психиатрическая клиника, Литва.

Наблюдались 15 больных детского и подросткового возраста (средний возраст 12,9 года). Импульсивные влечения носили характер дромомании, клептомании, агрессивно-садистических действий, трихотилломании, пиромании; в некоторых случаях сочетались различные виды импульсивных влечений. В 7 случаях была диагностирована шизофрения, в 8 - аффективные нарушения. Независимо от нозологической принадлежности заболевания импульсивные влечения развивались в структуре аффективных расстройств. В 11 наблюдениях последние проявлялись монополярным течением (депрессией), в 4 случаях - биполярными приступами с мало очерченными фазами. Психопатология импульсивных влечений у детей и подростков была в целом аналогичной таковой у взрослых, но их структура являлась менее сложной и менее отчетливыми были фазы их развития.

Cо времени описания Эскиролем "manies instinctives" прошло более 150 лет [31], и тем не менее многие вопросы в области расстройств влечения остаются не вполне ясными. Даже само понятие влечения интерпретируется неоднозначно [4]. В классификациях МКБ-10 [11], DSM-III, DSM-IV [20] расстройства влечений определяются синдромально. Некоторые авторы [31] подчеркивают их неспецифичность и вторичность в структуре синдромов соответствующих психических заболеваний. Отмечается также трудность четкого психопатологического разграничения компульсивных и импульсивных влечений [26, 29], и есть точка зрения, что они вообще являются вариантом обсессивно-компульсивных расстройств [16]. В литературе последних лет [10, 12, 25] приводятся разные типы и критерии патологических влечений.
Большой интерес проявляется к патологии влечений в детском возрасте, в котором они часто и начинают формироваться [1-3, 10, 13, 14].

Пытаясь найти нейробиологическую основу импульсивных влечений (в англоязычной литературе этому соответствует понятие - "impulsе control disorders"), некоторые исследователи обращают внимание на нарушение функции гипоталамуса и лимбической системы [32]. Нейрофизиологические данные показывают, что в развитии этой патологии имеют значение дисфункция серотонинергической, норадренергической, а также дофаминергической мозговых систем и соответствующие этой дисфункции изменения биохимических показателей в ликворе; были обнаружены также расстройства обмена глюкозы в коре и подкорковых образованиях мозга [18, 19, 23, 27, 28].

В недавно опубликованной нами работе [15] был представлен клинико-психопатологический анализ импульсивных влечений у взрослых больных с эндогенной аффективной патологией. Было установлено, что импульсивные влечения проходят в своем развитии определенные стадии - продромальную, аффективную, реализации влечения, постреализационную, сопровождаясь рядом нарушений другого характера (вегетативными расстройствами, деперсонализационно-дереализационными явлениями, сенестопатиями, проприорецептивными, эндосоматическими, элементарными слуховыми галлюцинациями, фрагментарными бредовыми идеями отношения).

Целью данной работы явилась сравнительная психопатологическая характеристика расстройств импульсивных влечений в детском и подростковом возрасте.

При определении импульсивных влечений мы руководствовались критериями МКБ-10 [11] и их клиническими признаками, описанными C. Sсharfetter [32].

В стационаре нами обследовано 15 подростков (из них 3 девочки), средний возраст которых был 12,9 года. Манифестация патологии влечений в 10 наблюдениях происходила в пубертатном возрасте, в 5 случаях - в детском. Длительность существования ее составляла от 1 года до 8 лет. Наблюдались следующие виды импульсивных влечений: дромомания - у 9 человек (в том числе в 3 случаях в сочетании с другими их видами), клептомания - 3 (в 2 случаях она сочеталась с пироманическими состояниями, агрессивно-садистическими действиями), пиромания - 1 и трихотилломания - 1, интермиттирующее эксплозивное расстройство с суицидоманией и дромоманическими проявлениями - 1.
У 7 больных была диагностирована шизофрения и имелись гебоидные проявления, негативная симптоматика в виде эмоционального оскудения, аутизма, негативизма, манерности, а также признаки задержанного и искаженного дизонтогенеза. В остальных 8 наблюдениях речь шла об атипично протекающих аффективных расстройствах.

В литературе уже отмечалось, что в детском возрасте патология влечений отличается простотой и рудиментарностью [7]. Это подтверждается и нашими наблюдениями. У подростков они были психопатологически мало очерченными, а у детей младшего возраста, кроме того, в связи с естественной для них недостаточной способностью к самоанализу было невозможно определить указанные выше стадии формирования импульсивных влечений. Но во всех случаях имела значение и недостаточная контактность больных.

При депрессии в большинстве случаев возникновению эпизодов импульсивных актов предшествовало усиление подавленности, вялости, раздражительности, расстройства сна и аппетита. Возникали эмоциональное напряжение и беспокойство. Дети более старшего возраста отмечали ощущения, близкие к прекардиальной тоске, интрацеребральные сенесталгии, в отдельных случаях термические сенестопатии, а также жаловались на тяжесть в голове. Такого рода продромальное состояние продолжалось от нескольких часов до 2-3 сут. Затем внутреннее напряжение достигало кульминации и патологическое влечение внезапно реализовалось. В ряде случаев у подростков непосредственно импульсивному акту предшествовало (от нескольких минут до 2 ч) обсессивно-компульсивное состояние с борьбой мотивов и попыткой преодолеть возникающее влечение. Некоторые из них говорили, что возникает еле ощутимое <умственное противостояние>. В отдельных случаях влечение удавалось преодолеть. Однако чаще преодолеть возникающее влечение детям не удавалось. В этих случаях больные говорили: <ноги сами несут>, <тянет гулять>, <руки сами берут>, <никто не сможет удержать>. Эти выражения отражают силу возникающего влечения. Как правило, оно реализовалось без переживания чуждости.

Наши наблюдения показывают, что наличие элементов борьбы у детей, как и у взрослых, в некоторых случаях может быть достаточно выраженным, особенно при аффективных расстройствах. В этих случаях они вполне соответствуют тому, что определяется термином <сознательное противостояние> (англ. сonscious resistance) [31]). Такую борьбу мотивов описывали З.Ш. Кыштобаева [9], А.Н. Голик [2].

Как и больные зрелого возраста, дети в момент реализации импульсивного поступка испытывали типичное для рассматриваемых расстройств чувство душевного облегчения, удовольствия и разрядки.
После импульсивного акта подростки иногда говорили, как и взрослые люди, что у них <как будто камень упал с груди>. В этом отношении наши наблюдения соответствуют состояниям, описанным Е.И. Кириченко [7]. Все дети чувствовали себя спокойнее, и в этом состоянии у них возникали приятные фантазии наивного содержания: больные мечтали о роскошной жизни, представляли себя миллионерами, пилотами, капитанами подводной лодки, известными защитниками государства и т.п. Характерно, что о своих фантазиях больные говорили неохотно и их содержание удавалось раскрыть только при активном расспросе. Но наряду с такого рода успокоением после реализации влечения у некоторых подростков наблюдались и подавленно-тревожные состояния с переживаниями чувства раскаяния и вины [24, 31]. В этих случаях больные были малоразговорчивы, тревожны, раздражительны, испытывая душевную тяжесть, упрекали и обвиняли себя, говорили, что приносят горе родителям, стыдились сесть за общий с близкими стол, пытались искупить вину трудом, просили в следующий раз запереть их. Состояние в целом соответствовало депрессии, но она у детей и подростков была менее выраженной и более простой по структуре, чем у взрослых.

В случаях дромомании после реализации импульсивного влечения дети, как правило, сообщали близким о себе или сами возвращались домой; но если их принуждали вернуться в период развернутого импульсивного влечения, они при первой же возможности опять убегали.

У детей и подростков, как и у взрослых, длительное время критическое отношение к своему болезненному состоянию отсутствовало, и лишь в дальнейшем, при повторных госпитализациях, у них появлялись частичная критика к перенесенному состоянию и ощущение их болезненности. Больные говорили, что они устали от своих влечений и их поступки являются следствием <ненормальной> психики, но и в этих случаях они все же пытались объяснить состояние особенностями своего характера и не высказывали желания лечиться.

Из приведенных данных видно, что у детей и подростков имеется достаточно тесная связь между импульсивными влечениями и аффективными расстройствами. В этом отношении наши клинические наблюдения подтверждают имеющиеся в литературе описания [5, 10, 14]. До манифестации патологии импульсивных влечений речь идет обычно о депрессии, часто маскированной нарушениями поведения или ухудшением познавательной деятельности [6]. S.L. MсElroy и соавт. [30] при изучении клептомании установили, что в 60% случаев аффективные нарушения развивались за несколько месяцев до возникновения клептомании, в 15% клептомания возникала одновременно с развитием аффективных расстройств и в 25% аффективные нарушения появлялись после проявления клептомании.

У наблюдавшихся нами больных в 11 случаях аффективные расстройства наблюдались в течение 1 года - 7 лет (в среднем 1,5 года) до появления патологических импульсивных влечений.
В 4 наблюдениях, когда они выявились в возрасте 4-7 лет, установить наличие каких-либо нарушений настроения было невозможно. В последующем только у одного ребенка из этой группы и только в условиях стационарного наблюдения можно было отметить сниженное настроение с суточными колебаниями и агрессивностью. Наши больные в силу своего возраста, естественно, не осознавали расстройств настроения, но и их близкие часто расценивали аффективные нарушения как психологически понятные реакции.

Аффективная патология, развивающаяся в манифестном периоде заболевания, носила стертый характер и проявлялась в виде субдепрессий, реже гипоманий, отличаясь выраженной атипичностью, обусловленной сочетанием с фобическими, психопатоподобными, гебоидными расстройствами, сенестопатиями, иногда ипохондрическими включениями, элементарными слуховыми галлюцинациями и фрагментарными идеями отношения. Кроме того, при депрессии достаточно часто имели место апатия, адинамия, ангедония, тревога и расстройства сна, но редко наблюдались идеомоторная заторможенность, пониженная самооценка и раздражительность.

В 2 наших случаях наблюдались своеобразные смешанные аффективные состояния: больные были веселыми, взбудораженными, суетливыми, многословными, парамимичными и одновременно высказывали идеи собственной неполноценности.
В 11 случаях аффективные нарушения были монополярными (депрессии), имели затяжной, волнообразный характер, и интенсивность их зависела во многом от фазы развития импульсивного влечения. В 4 наблюдениях отмечались биполярные аффективные расстройства с короткими интервалами или континуальным течением без четко очерченных фаз. В гипоманиакальных состояниях обычно проявлялись психопатоподобные нарушения, элементы дурашливости. В 2 наблюдениях при биполярном течении заболевания патология импульсивных влечений проявлялась только в депрессивных фазах, в 1 наблюдении и при депрессии, и при гипомании, но в этих случаях они были различными по тематике. У одного из наших больных отмечались частые, продолжительностью около двух недель, гипоманиакальные состояния с завершением фазы дромоманическими расстройствами. Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что у детей и подростков часта коморбидность импульсивных влечений и аффективных расстройств. В литературе такую коморбидность пытаются объяснить их патогенетической общностью [31]. Такое мнение обосновывается тем, что антидепрессанты оказывают положительное влияние на состояние больных с импульсивными влечениями. Однако гипотеза патогенетической общности отвечает далеко не на все возникающие вопросы.

Существует распространенная точка зрения, что импульсивные влечения протекают хронически и отличаются терапевтической резистентностью. Наряду с психофармакотерапией применяются методы психотерапии, в частности поведенческой.
Эффективность психофармакотерапии, однако, трудно оценить, так как пока нет убедительных катамнестических данных.
Достаточно хорошие, хотя и неоднозначные результаты были получены при применении антидепрессантов, особенно из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина [21, 22]. В этом отношении представляет интерес работа S.L. McElroy и соавт. [30], которые 20 больных клептоманией лечили различными антидепрессантами и нормотимиками. Положительная реакция на лечение авторами констатирована в 11 случаях, из них в 4 наблюдениях - частичная; в 7 случаях отмечались ремиссии от 3 до 15 мес, из которых у 2 больных - после терапии флуоксетином, у остальных - при лечении нортриптилином, тразадоном, сочетанием флуоксетина с имипрамином или литием, вольпроевой кислотой. S.M. Streich-enwein и J. Thornby [33] показали эффективность флуоксетина (80 мг в сутки) при лечении трихотилломании (хотя авторы подчеркивают отсутствие статистической достоверности различий с применением плацебо). G. Christenson и J. Crovv [18] подчеркивают, что изолированное применение трициклических антидепрессантов при патологии импульсивных влечений неэффективно; флувоксамин (в суточной дозе 300 мг) лучше использовать в сочетании с клоназепамом; они рекомендуют также сочетание пимозида с имипрамином. S. Chong [17] приводит данные об успехе лечения клептомании при шизофрении флувоксамином (суточная доза 300 мг). Обсуждаются также перспективы использования лития, карбамазепина, вальпроевой кислоты [28, 31].

В рамках настоящего исследования при монополярных (депрессивных) нарушениях применялись антидепрессанты, в основном трициклические, а также селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, флувоксамин); использовалось и сочетание антидепрессантов с нейролептиками, обычно с трифлуоперазином, а в случаях шизофрении - с клозапином; для лечения больных с биполярным типом течения аффективных нарушений применялся и карбамазепин. Применявшаяся терапия приводила лишь к частичной редукции аффективных расстройств и степени выраженности импульсивного влечения. Поэтому разработка схем лечения рассматриваемых нарушений продолжает оставаться актуальной для современной психиатрии.
________________________________________

Журнал неврологии и психиатрии N1-1999, стр.26-29

Литература
1. Выборнов А.В. Журн невропатол и психиатр 1979; 10: 1413-1417.
2. Голик А.Н. Журн невропатол и психиатр 1991; 1: 107-111.
3. Гурьева В.А., Морозова И.Г., Кузнецов И.В. Журн невропатол и психиатр 1989; 8: 95-100.
4. Гурьева В.А., Семке В.Я., Гиндикин В.Я. Психопатология подросткового возраста. Томск 1994.
5. Данилова Л.Ю. Патология влечения у детей и подростков: клиника, диагностика, терапия, нейрофизиология, профилактика и коррекция. Тезисы докладов научно-практической конференции. М 1996; 33-34.
6. Иовчук Н.М., Северный А.А. Там же. М 1996; 35-37.
7. Кириченко Е.И. Журн невропатол и психиатр 1968; 10: 1558- 1562.
8. Кондратьев Ф.В., Клименко Т.В. Проблема расстройств влечений в судебно-психиатрической практике. М 1991; 11-17.19. Coccaro E.F., Siever L.J., Klar H.M. et al. Arch Gen Psychiat 1989; 46: 7: 587-599.
9. Кыштобаева З.Ш. Психопатология и клиника импульсивных влечений в течении приступообразнопрогредиентной шизофрении: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1988.
10. Лусс Л.А. Особенности синдрома патологии влечений при шизофрении и резидуально-органическом поражении ЦНС у детей и подростков (клинические, сравнительно-возрастные аспекты): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1996.
11. МКБ-10. Классификация психических и поведенческих рас-стройств. Исследовательские диагностические критерии. Пер. с англ. Ст-Петербург: Оверлайд, 1994, 300 с.
12. Морозова И.Г. Патология влечения у детей и подростков. М 1996.
дис. ... канд. мед. наук. М 1993.
13. Патология влечений у детей и подростков: клиника, диагностика, терапия, нейрофизиология, профилактика и коррекция: Тезисы докладов научно-практической конференции. М 1996.
дис. ... канд. мед. наук. М 1993. 14. Понсе Гуадаррама Луис Серхио. Клинические особенности синдрома уходов и бродяжничества у детей и подростков: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1993.
15. Шюркуте А. Депрессии и коморбидные расстройства. М 1997. 16. Chong S.A. Ann Acad Med Singapore 1995; 24: 860-862. 17. Chong S.A. Acta Psychiat Scand 1996; 93: 314-315. 16. Chong S.A. Ann Acad Med Singapore 1995; 24: 860-862.
17. Chong S.A. Acta Psychiat Scand 1996; 93: 314-315.
18. Christenson G.A., Crovv J. J clin Psychiat 1996; 58: 42-49.
19. Coccaro E.F., Siever L.J., Klar H.M. et al. Arch Gen Psychiat 1989; 46: 7: 587-599.
20. Diagnostic Criteria from DSM-IV. Washington 1994.
21. Eriksson E. Clin Neuropharm 1992; 15: 533А-534A.
22. Fedoroff J.P. Canad J Psychiat 1995; 40: 361.
23. Garza-Trevino E.S. Hosp Comm Psychiat 1994; 7: 690-699.
24. Goldman M.J. Am J Psychiat 1991; 145: 8: 986-996.
25. Huessy H.R. J Nerv Ment Disease 1993; 181: 9: 588-589.
26. Jenike M.A., Asberg M. Understanding obsessive-compulsive disorder (OCD). Bern - Stuttgart - NY 1989; 67.
27. Linnoila M., Jong J., Virkkunen M. Arch Gen Psychiat 1989; 46: 7: 613-616.
28. Management of Suicide, Homicide and other Impulsive Behaviors.
Am College Psychiat 1996; 16: 9. 29. Matussek P. Nervenarzt 1958; 29: 452-456.
30. McElroy S.L., Poppe H.G., Hudson J.I. et al. Am J Psychiat 1991; 148: 5: 652-657.
31. McElroy S.L., Hudson J.I., Poppe H.G. et al. Am J Psychiat 1992; 149: 3: 318-327.
32. Scharfetter C. Allgemeine Psychopathologie, 3 uberarb Aufl Stuttgart - NY 1991.
33. Streichenwein S.M., Thornby J. Am J Psychiat 1995; 152: 8: 1192-1196.

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)

Обсессивно-компульсивное расстройство включает в себя повторяющиеся навязчивые мысли, которые пациент считает продуктом своего собственного сознания (обсессии) и/или повторяющееся поведение, кажущееся целенаправленным и призванное предотвратить или нейтрализовать угрожающие ситуации, вызывающие тревогу (компульсии). Из всех психотропных препаратов, применяемых в настоящее время в США при лечении ОКР, контролируемыми исследованиями и большим клиническим опытом была подтверждена эффективность только кломипрамина и СИОЗС. При их адекватном применении улучшение развивается примерно у 50% пациентов. Все эти препараты оказывают мощное и относительно селективное действие в отношении блокады обратного захвата серотонина (хотя основной метаболит кломипрамина обладает выраженной способностью блокировать обратный захват норадреналина).

Несколько меньше исследований и клинических случаев указывают на позитивное антиобсессивное влияние других препаратов, включая ТЦА (например, имипрамин, дезипрамин, амитриптилин и доксепин), ИМАО и высокопотентные бензодиазепины. Доказательства эффективности этих препаратов на больших когортах больных отсутствуют. Согласно отдельным наблюдениям, ИМАО могут быть особенно эффективны, если течение ОКР осложнено паническими атаками, социальной фобией или тяжелой генерализованной тревогой. Хотя бензодиазепины в целом неэффективны при лечении ОКР, в одном контролируемом исследовании клоназепам превосходил плацебо. Если навязчивые мысли носят странный (бредоподобный) характер, пациентам может ставиться неправильный диагноз психоза и назначаться антипсихотическая терапия. Антипсихотические препараты должны использоваться и при лечении ОКР в случаях, резистентных к стандартной терапии, или, если имеются сопутствующие шизотипические черты и клинически значимые тики.

При купировании обсессий наиболее эффективным считается психофармакологическое лечение.
Пациенты с преобладанием ритуалов часто лучше поддаются поведенческой терапии, включающей экспозицию (например, пациент со страхом заражения прикасается к источнику этого страха) и предотвращение ответа (например, пациенту не позволяется исполнять ритуалы в течение определенного периода времени). Для большинства больных оптимальным является комбинация психофармакотерапии и поведенческой терапии.

При лечении ОКР кломипрамин обычно применяется в дозах 150-250 мг в сутки с учетом ограничивающих его использование антихолинергических эффектов. В дозах свыше 250 мг возрастает риск развития судорожных припадков. При лечении обсессивно-компульсивного расстройства СИОЗС требуются более высокие дозы, чем применяемые обычно при лечении депрессии. Для флуоксетина, например, обычные дозы составляют 60-80 мг в сутки, но могут использоваться и дозировки до 120 мг в сутки.
Пароксетин используется в начальной дозе 20 мг в сутки, а максимальная суточная доза может составить 40 мг (не более 60 мг).
Симптомы ОКР медленнее поддаются коррекции, чем симптомы большой депрессии. Каждый курс лечения должен продолжаться как минимум 12 недель. Кломипрамин в средней дозировке 180 мг в сутки (диапазон доз 100-250 мг в сутки) эффективен также при лечении трихотилломании (выдергивание волос) - состояния, относящегося к расстройствам обсессивно-компульсивного спектра. В том же самом исследовании дезипрамин не проявил эффективности (Swedo et al., 1989).

ТТМ победима!!! ТТМ победима!!! ТТМ победима!!!