СЕДЬМАЯ ГЛАВА

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТТМ

Целительна иная скорбь.
— Уильям Шекспир, "Цимбелин"

Желание принять лекарство, возможно самая значительная  особенность, отличающая человека от животных.
— Уильям Ослер

Смейся всегда когда можешь. Смех-это доступное лекарство.
—Лорд Байрон

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КАК ЧАСТЬ ТЕРАПИИ ТТМ

Проблема медикаментозного лечения ТТМ всегда была в некотором роде спорна. В настоящее время существуют лишь горстка исследований, которые можно считать соответствующими,так что наше понимание, что же  именно воздействует на ТТМ довольно ограничено. В настоящий момент не существует окончательного мнения о медикаментозной терапии в качестве средства лечении ТТМ; профессиональное сообщество, как оказалось, разделилось на несколько лагерей. Некоторые практикующие врачи заявляют, что лекарственная терапия чрезвычайно неэффективна при лечении ТТМ, другие считают такую терапию единственным решением, в тоже время есть такие, кто занимает промежуточную позицию, они считают лекарственное лечение полезным средством, которое будет применяться вместе с поведенческой терапией. Я придерживаюсь последнего мнения.  Я не  думаю, что станет когда-либо возможно добиться полного излечения от ТТМ только препаратами, в том виде, в котором они сейчас существуют, но я уверен, что они вносят определенный положительный вклад.

Одним медикаментозная терапия помогает очень хорошо, другим частично облегчает симптомы, кому-то помогает мало или совсем не помогает, остальные сталкиваются с ухудшением симптомов или только побочными эффектами лекарства. В любом случае я полагаю, что  данная терапия стоит попробовать из-за отсутствия долгосрочных рисков при приеме показанных медикаментов, и возможности  существенно помочь лечению. Я уверен, что большинство моих коллег согласились бы с тем, что это целесообразно, даже если они не так оптимистичны в отношении метода. В целом, в данной ситуации нам нечего терять. Даже если вы слышали, что лекарство помогает не всем или не помогло конкретному человеку, это не значит что оно не поможет вам. На самом деле вы не можете судить о том как именно препарат подействует на ваши симптомы до тех пор пока сами не примете его. К сожалению, в медицинской науке еще не настолько развито понимание трихотилломании (см. главу 3). Ученые все еще не обнаружили  точное месторасположение центров в мозгу, где возникает позыв к выдергиванию, также им не удалось определить точно, что же происходит в тех областях. Все что действительно у нас есть-это множество вопросов и небольшое количество практического опыта. Мы знаем что определенные препараты воздействуют на расстройства  некоторого количества людей, но эта информация получена при длительном лечении в клинике методом проб и ошибок. Даже там где медикаментозное лечение показало свою эффективность на некоторых пациентах с ТТМ, заслуга доктора, прописавшего это лечение ни чуть не меньше.

Встречаются люди которым не удалось добиться положительных результатов лечения, и чаще всего такие случаи произошли из-за неопытности либо недостаточной опытности врача в вопросах лечения такого расстройства. Я наблюдал как разнились результаты медикаментозного лечения в некоторых острых случаях ТТМ, а также видел как оно бывает успешно для менее острых случаев. Я видел также некоторых людей которые выздоровели без препаратов, хотя эти случае в общем были не настолько серьезными. Я полагаю, что все споры о роли медикаментозного лечения этого расстройства будут разрешены посредством большего количества научных исследований. Я предлагаю продолжать лечить медикаментозно в то же время стараться узнать о воздействии лекарств как можно больше, до тех пор пока научное сообщество и фармацевтическая промышленность не поймут важность ответа на этот вопрос. Меня иногда спрашивают, чего же именно ожидать пациенту с ТТМ от лекарственного лечения. Я считаю, что такое лечение принесет определенную пользу.

Как минимум следующее:

1. Наиболее очевидное- это уменьшит желание вырывать
(О том каким путем воздействовать  на внутренние механизмы, чтобы контролировать  свой уровень раздражения читайте в главе 3).

2. Смягчит состояния которые отягащают и способствуют вырыванию:
-Поможет вам лучше справляться со стрессом в повседневной жизни (Предотвращая состояние чрезмерного раздражения, которое усиливает желание вырывать);

-Снизит ощущение депрессии и беспокойства ( поднимая ваше настроение, тем самым уменьшая желание вырывать, это часто помогает справляться с такими состояниями).

Вот слова Дженнифер, она решила дать еще один шанс медикаментозному лечению после одной неудачной попытки:

Дженнифер:
"Депрессия полностью исчезла, и  умение контролировать собственное поведение растет с каждым днем. В настоящий момент я подвергаюсь поведенческой и когнитивной психотерапии,  для того чтобы освободиться от потребности вырывать и от беспокойства охватывающего меня когда я сопротивляюсь(ТТМ).  Я считаю, что без медикаментозного лечения мои способности к восприятию новых поведенческих и мыслительных установок было бы затруднено, так же как и в прошлом".

Иногда сложно ответить на вопрос когда нужно включать медикаментозную терапию в курс лечения ТТМ. Возможно лучшим ответом будет сказать, что вы можете пробовать медикаментозное лечение если чувствуете, что вам нужно что-то особенное, если сопровождающие проблемы, такие как депрессия или желание вырывать настолько сильны, что без медикаментов никак не обойтись. Если ваши симптомы умеренны, то вы можете с успехом обойтись без них. Медикаментозное лечение может уменьшить желание вырывать, снизить количество навязчивых мыслей о волосах, даже если не сможет полностью снять все симптомы.
Необходимо обсуждать ее применение при следующих обстоятельствах:
• Ваше желание вырывать практически непреодолимо, вы постоянно ему поддаетесь, не задумываясь  нужно ли вам это и какими будут последствия.

•Ваша повседневная жизнь и отношения строго ограничены симптомами.

• Из-за расстройства вы вы не выходите из дома или чаще всего не действуете в разных ситуациях (при общении, в профессиональной области, и.т.д.).

• Вы вырывали большое количество волос с головы или других частей тела в течение многих лет.

• Вы в крайней степени подавлены и не можете найти мотивы или силы чтобы заняться лечением и большинством других дел.

Вы сталкиваетесь со значительным напряжением и/или беспокойством  и у вас возникают сложности с контролем.
Помните, что медикаментозное лечение само по себе не должно рассматриваться как полноценное. Оно снижает интенсивность симптомов, и может улучшить настроение. Откровенно говоря, следует рассматривать его в качестве вспомогательного средства для более эффективного вовлечения вас в общий курс лечения.
Важным вопросом при использовании медикаментов является доверие человека в ее необходимости. Некоторым не нравится концепция целиком из-за появления у них мысли, что они находятся под действием психотропных препаратов.  Многие, страдающие ТТМ, уже чувствуют себя плохо и отказываются от медикаментозной помощи. Они ошибочно внушают себе, что только сумасшедшие или же психически больные принимали бы такие лекарства. Также  могут внушить себе нелогичную точку зрения, что если они действительно нуждаются в медикаментозной помощи, то это доказывает всю серьезность их проблемы-не все готовы вынести это. Более того страдающие ТТМ могут считать, что они должны побороть эту проблему самостоятельно без помощи лекарств. Если же они не могут преодолеть расстройство, то это приводит их к мысли, что лично они  слабые или же неполноценные, в отличие от других.

Все эти мнения далеки от правды. Люди с ТТМ не сумасшедшие не смотря на то, что временами их поведение кажется иррациональным и неконтролируемым как для них самих, так и для  окружающих. Как я говорил ранее, медикаментозное лечение должно рассматриваться в качестве вспомогательного средства разрешающего биологические аспекты расстройства. Когда посторонние клеймят принимающих эти средства как людей слабых, выживших из ума или хуже остальных, то тем самым они показывают свое невежество. Я почти не сомневаюсь, что многие из этих людей не колеблясь побегут в ближайшее мед. учреждение если наденут туфлю не на ту ногу. Я полагаю, что прием лекарств имеет под собой практические цели, и это не должно расцениваться в качестве нравственного вопроса или проверки адекватности личности. Те кто страдает от ТТМ принимают лекарства не потому что у них недостаточно силы воли или они в какой-то степени слабые личности.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ТТМ

Лекарственные препараты которые чаще всего и широко используют для лечения ТТМ относятся к общему классу антидепрессантов, большинство из них попадают в два главных класса:
- Ингибиторы обратного захвата серотонина (ИОЗС), который включает подгруппу Трициклических антидепрессантов (ТЦА)
-Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
Существуют также препараты не подпадающие в какие-либо классы, и поэтому они не классифицированы.
Общее в этих препаратах это то, что они влияют на использование мозгом нейромедиатора серотонина,  грубо говоря, сходным образом. Множество людей неверно считают, что эти лекарственные препараты каким-то образом повышают уровень серотонина. На самом деле они делают серотонин более доступным для определенных участков мозга, предотвращая слишком быструю его деактивацию. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина действют тем же способом строго на серотонин. Трициклические антидепрессанты  блокируют обратный захват нейромедиатора норэпинефрина также оказывает сильное влияние на химию мозга. То что обе эти группы снижают симптомы у разных людей может быть показателем того, что у расстройства существует множество биологических стимулов. (Более подробно эти процессы освещены в главе 3)

ТЦА используются для лечения ОКР (обсессивно-компульсивные расстройства) и родственных расстройств со вторй половины 60х. Они явились первой группой препаратов которой  успешно пользовались для лечения ТТМ. Только один препарат, анафранил (кломипрамин), часто используется для лечения ТТМ. Анафранил блокирует обратный захват серотонина, однако он также блокирует обратный захват другого нейромедиатора норэпинефрина. Еще один ТЦА тофранил использовался широко до выхода на рынок анафранила в 1989; анафрил нечасто выписывали в то время. Хотя существет ряд других ТЦА , анафранил действительно единственный действенный препарат, было установлено, что только он успешно снижает симптомы ОКР. Стоит также отметить, что два новых препарата эффексор (венлафаксин) и ремерон (миртазапин), которые пока не классифицированы в качестве ТЦА, также блокируют обратный захват серотонина и норэпинефрина. Не смотря на то, что ТЦА помогают некоторому числу людей, они остаются непопулярными из-за своих побочных эффектов: усталость, сухость во рту, запоры, половые проблемы, и т. п.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина являются отчасти новым семейством антидепрессантов, они были доступны для научных исследований в США начиная с середины 80х. В последние годы основные разработки по антидепрессантам сконцентрировались на этой группе, и существуют 6 препаратов, которые можно использовать для лечения ТТМ. Препараты этой группы сильны в особенности в обратном захвате серотонина. Считается, что они, не работают с другими мозговыми нейромедиаторами, отсюда их название. Эти препараты склонны к меньшему числу побочных эффектов, чем более старый ТЦА, к тому же они лучше переносятся.

Во время написания этой книги формально ни один препарат, который используют в настоящее время для лечения ТТМ не был специально утвержден FDA (Управление по контролю за продуктами питания и лекарствами, США) для лечения этого расстройства. Несмотря на это, врачи  регулярно прописывают их для лечения ТТМ. Наличие депрессии и тревожности, сопровождающих большое число случаев ТТМ возможно оправдывает их применение. Реальность жизни такова, что деньги  на испытания эффективности лекарств поступают в большинстве своем от крупных  фармацевтических компаний. Кроме того, налицо печальный факт, оказывается, что ни один крупный производитель лекарств не видит оснований тратить большие суммы, требуемые для проверки  препаратов в качестве лечебных средств при вырывании волос.  Очевидно они полагают что число потенциальных покупателей будет недостаточно, чтобы окупить эти затраты и сделать такой препарат рентабельным. Только они не осознают, что в целом количество тех , кто вырывает волосы, ковыряет кожу, грызёт ногти, только в США составляет несколько миллионов человек.  Будем надеяться, что с ростом понимания о том насколько велико число пораженных ТТМ и другими сходными расстройствами ситуация изменится к лучшему.
Вышеназванная классификация основных препаратов, используемых для лечения ТТМ:

ТУТ ДОЛЖНА БЫТЬ ТАБЛИЦА С ДОЗИРОВКАМИ ПРЕПАРАТОВ

СОЧЕТАНИЕ ПРЕПАРАТОВ

При лечении ТТМ одним из вышеперечисленных препаратов, мы называем это мономедикаментозное лечение. Нужно надеяться , что одного препарата будет достаточно, но  в случае когда сам по себе препарат бывает не в состоянии предотвратить симптомы, врач с опытом медикаментозного лечения ТТМ обычно переходит к совместному применению двух и более лекарств. Это называется совместным применением лекарств или обычно- Сочетанием препаратов. При этом  второй препарат применяется для увеличения концентрации в крови первого, либо для совмещения с первым, для более действенного общего эффекта. В прошлом совместное применение лекарств считалось опасным и его избегали. Теперь мы знаем, что в случаях где мы не можем достичь адекватного уровня основного препарат без риска передозировки, оно приемлемо. В настоящее время мы наблюдаем, что среди врачей, которые придерживаются самых современных методов это становится обычным делом.

Когда-то вы услышите о расстройствах не поддающихся стандартной монотерапии, называемых "устойчивые к лечению". Не позволяйте этому неудачному термину пугать вас. Это не означает, что вы безнадежны, и не можете быть вылечены. Это случается довольно редко с теми кто не восприимчив к тому множеству лекарств, которые сейчас существуют. Это означает, что вам возможно придется принимать два и более препарата одновременно, и их нахождение потребует много времени и квалифицированного врача. Следующие совместные комбинации препаратов чаще всего применяются в случае когда  одно лекарство полноценно не действует:

Анафранил Известен как кломипрамин. Можно сочетать его с любым СИОЗС (Прозак, Золофт, Праксил, Селекса или Лювокс). Некоторая предусмотрительность необходима при совмещении этого лекарства с СИОЗС, особенно Прозаком, т.к. отмечалось повышение уровня ТЦА в крови. Анафранил также вероятно вызывает неприятные побочные эффекты в том числе сухость во рту, запоры, низкое артериальное давление, утомление и снижение либидо. Хотя Анафранил используется в качестве основного лекарства при лечении ТТМ уже многие годы эти побочные эффекты вынуждают использовать его в малых дозах при совместном использовании.

БуСпар Не вызывающий привыкания препарат против тревоги с общим названием буспирон. У него есть несколько побочных эффектов (в основном утомление) не смотря, что это лекарство чаще всего использовали для совместного использования в качестве средства от обсессивно-компульсивных расстройств (ОКР) оно может быть не так сильно в случае ТТМ. Его можно совмещать с Анафранилом или любым другим СИОЗС. Его также можно совмещать с анафранилом и СИОЗС в качестве третьего лекарства либо с комбинацией антидепрессанта и лития. Одно исследование с привлечением пациентов с ОКР показало, что данная комбинация не работает. Необходимо провести еще множество исследований по совмещению этого препарата с другими.

Литий Этот нормотимик-стабилизатор настроения наиболее известно его применение  для лечения биполярных растройств (ранее известного как маниакально-депрессивный синдром) или общей депрессии. Он также использовался при лечении импульсивного поведения, так что он может быть полезен при лечении ТТМ. В частности он снижает тягу к самоповреждению, также как и импульсивную агрессию. Исследование проведенное в 1991 году доктором Гэри Кристинсеном и его коллегами показало, что Литий уменьшил вырывание у восьми из десяти пациентов, хотя было отмечено влияние других факторов, таких как эффект плацебо. Литий можно сочетать с Анафранилом или другим СИОЗС, в том числе с БуСпаром в качестве третьего препарата. Он может определенно помочь тем кто страдает периодически повторяющимся приступами депрессии, скачками настроения или ажитацией помимо ТТМ. Если вы принимаете его ежедневно в больших количествах, то вам может потребоваться регулярно контролировать артериальное давление, хотя его редко принимают в таких количествах, чтобы опасаться этого.

Орап Нейролептик с общим названием пимозид. Раньше его использовали в качестве второго лекарства при лечении ТТМ. Его можно сочетать с Анафранилом или другим СИОЗС. (Необходимо использовать с осторожностью в виду возможности появления необратимого неврологического побочного эффекта известного как  поздняя дискинезия, ПД. Этот препарат нужно использвоать в последнюю очередь при совместном использовании.) Его также используют для лечения синдрома Туретта, и он может оказать помощь при автоматическом вырывании, тиках, или ритуальных касаниях. Его используют не так широко из-за опасности возникновения поздней дискинезии, а также появлении более новых нейролептиков.

Халдол Нейролептик с основным названием галоперидол. Может быть полезен в качестве вторичного лекарства. Его можно сочетать с анафранилом или другим СИОЗС. Одни и те же предостережения можно отнести как к орапу так и к галоперидолу. Препарат используют для лечения синдрома Туретта, и он может оказать помощь при автоматическом вырывании, тиках, или ритуальных касаниях. Используют редко ввиду опасности развития дискинезии.

Риспердал Первое из новейшего поколения нейролептиков, также известен под общим названием рисперидон. Обычно используется совместно с СИОЗС тем же способом, что и более старые нейролептики (Орап и Халдол). У этого лекарства гораздо меньший коэффициент заболеваемости дискинезией чем у более старых препаратов этого типа, поэтому он считается более безопасным в этом отношении. Он будет пожалуй первым лекарством, которое выберут при совместном использовании с СИОЗС.  Два основных недостатка при приеме Рипседрала-это появление усталости и набор веса. То же самое можно сказать и о некоторых других новых нейролептиках.

Зипрекса Один из новейших нейролептиков, также известен как оланзапин. Его можно принимать совместно с СИОЗС для тех же целей что галоперидол и орап, использовались ранее. Схож с риспердалом тем что реже вызывает дискинезию, чем орап и галоперидол. Следует рассматривать его применение  в случе, когда рипсердал нельзя было прописывать или он был неэффективен.

Сероквель Еще одно новое антипсихотическое средство с основным названием кветиапин фумарат. Используется таким же образом, что и риспердал или зипрекса, имеет низкий риск развития ПД.

Геодон Еще один новый нейролептик, известен как зипрасидон. Имеет схожие характеристики с другими препаратами семейства (риспердал, зипрекса ил сероквель). Более низкий риск набора веса, чем у других препаратов семейства.

Ревиа Лекарство влияющее на опиойдную систему мозга, в которой оно может блокировать влияние наркотиков. Его основное название налтрексон. Его ограниченно используют для лечения ТТМ.  Теория которая стоит за его применением говорит нам, что он должен работать, повышая болевой порог и убирая приятные ощущения, которые испытывают некоторые люди при вырывании. Опыты на животных показали значительную эффективность при лечении случаев повторяющегося нанесения себе вреда. Существует лишь одно исследование где показывается эффективность Ревии при лечении ТТМ.

Вискен Бета-блокатор с основным названием пиндолол. Обычно применяется для лечения гипертонии или стенокардию. Оно также может приводить к освобождению серотонина в мозгу.  Есть сообщения об успешном использовании Вискена как дополнительного лекарства особенно при депрессии. Также говорится о сокращении времени начала действия антидепрессанта при совместном применении. На сегодняшний день не ясно будет ли этот эффект полезен при лечении ТТМ. Необходимо отметить, что недавно высказывались сомнения в возможной эффективности Вискена.  Возможно необходимы еще исслдеования чтобы показать его необходимость.

Еще один большой класс антидепрессантов-это Ингибиторы МоноАминОксидазы (ИМАО) редко используются при лечении ТТМ. В настоящее время не существует достоверных исследований использования ИМАО для лечения, хотя отдельные случаи говорят о некотором успехе. ИМАО разные результаты при лечении импульсивного поведения в общем случае. ИМАО можно использовать когда ТЦА, СИОЗС, нейролептики препараты лития и опиатные блокаторы не возымели действие. Они эффективны при панических атаках. Этот класс препаратов не рекомендован как первостепенное лекарство для лечения ТТМ.
ВНИМАНИЕ: Прием ИМАО накладывает множество ограничений в питании, а их нарушение может повлечь серьезные побочные действия, такие как  взрывной рост артериального давления. Первое что нужно запомнить: их не в коем случае нельзя совмещать с ТЦА, СИОЗ или буспаром.
  Обусловлено это так называемым серотониновым синдромом, который может привести к множеству серьезных побочных эффектов, как тремор или даже смерти от сердечно-сосудистого коллапса. В общем случае рекомендуется выждать две недели после окончания приема ТЦА, СИОЗС или буспара, прежде чем применять ИМАО. Исключение касается случая, когда вы переходите с прозака на ИМАО: нужно ждать пять недель. К вышесказанному можно добавить, что присутствует рост случаев, которые наводят на мысль о том что не следует использовать различные СИОЗС друг с другом, ввиду опасности развития серотонинового синдрома.

Как упоминалось выше новейшие классы нейролептиков (антипсихотиков) показали свое сильное лечебное действие при ТТМ. В случае ТТМ их обычно прописывают одновременно с  каким-то СИОЗС. Не позволяйте названию  антипсихотик вводить вас в заблуждение. Препараты этого семейства универсальны и имеют другие применения. Если врач предлагает кому-либо принимать такие препараты, он не подразумевает, что вы больны психозом. Эта группа включает такие препараты как Риспердал (рисперидон), Зипрекса (оланзапин), Сероквель (кветиапин фумарат) и Геодон (зипрасидон). Не смотря на то, что эти препараты были разработаны как антипсихотические средства предназначенные для снижения уровня мозгового нейромедиатора дофамина, они также имеют влияние и на серотонин.  Сейчас предполагают, что проблемы с дофамином также могет быть фактором провоцирующим ТТМ (См. главу 3).  Эти лекарства обладают существенно меньшим количеством побочных действий и угроз, чем препараты применяемые для лечения шизофрении, и также меньшим риском развития ПД в сравнении с нейролептиками прошлого поколения.

Существует определенная модель  медикаментозного лечения пациентов с ТТМ, при котором эти новейшие нейролептики могут быть особенно полезными. У некоторых больных которые начинают прием антидепрессантов класса СИОЗС отмечено существенное улучшение, которое может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. В определенной критической точке эффект спадает, и сиптомы возвращаются на прежний уровень. Доза СИОЗС может быть увеличена, после чего отмечено улучшение которое позже сходит на нет окончательно. Я считаю, что такое развитие событий убедило множество пациентов (как и практикующих врачей) в низкой лечебной ценности СИОЗС при лечении ТТМ.  Во множестве случаев я наблюдал, что добавление небольших доз Риспердала, Зипрексы или Сероквеля помогает в  данном случае и восстанавливает первоначальный длительный положительный эффект. Возможно  эти пациенты имели проблемы как с серотонином, так и с дофамином; СИОЗС способны изменить положение вещей на некоторое время, но неспособны удерживать эффект самостоятельно. Существуют доклады о применении новейших нейролептиков для лечения ОКР и ипохондрических растройств совместно с СИОЗС. Также такая комбинация показала свою эффективность при лечении синдрома Туретта.

Пока мы обсуждаем тему нейролептиков, мне хочется отметить, что они составляют группу  лекарств, которые в течение долгого времени прописывали ошибочно людям страдающим ТТМ. Старые препараты такие как Торазин, Меллерил, Стелазин и  Тиотексин прописывались, а в некоторых случаях прописываются докторами до сих пор в качестве основоного лечения, когда ТТМ принимают за расстройство самоповреждения. В результате  у пациентов отмечается сильный седативный эффект и лишь небольшое улучшение. За исключением очень специфических причин прием таких лекарств в качестве средства от ТТМ, не показан.

Следующее, что нужно отметить- это предположение что различные виды ТТМ сильнее подвержены разным группам препаратов.  Предположение состоит в том, что для тех кто вырывает осознанно, в перфекционистичной манере ОКР лучше принимать антидепрессанты вида СИОЗС, которые лучше всего действуют на классические ОКР. Для других, кто вырывает скорее автоматически под воздействием физических ощущений либо внезапных порывов, напоминающих тики может больше помочь совместный прием СИОЗС и препаратов для лечения тиков и синдрома Туретта, такие как новые нейролептики. Эта идея подтверждается рядом случаев, которые я наблюдал. Как было отмечено выше, существуют определенные схемы развития ТТМ, в которых  СИОЗС сами по себе не приносят результатов либо перестают работать через несколько недель. Эту теорию необходимо изучить более подробно в будущем, так как она содержит захватывающую идею.

Описаны случаи успешного применения опиатного блокатора Ревиа (налтрекон). Данное исследование опубликовано в 1994 году доктором Гэри Кристинсеном и его коллегами и представляет определенный интерес. Этот препарат использовался для лечения зависимостей а также самоповреждения и  теоретически было предсказано,что для определенных людей он может снизить болевой порог, тем самым делая вырывание более неприятным; Таким образом приводя в сознание вырывающего. Было высказано предположение, что  вырывание могло явиться причиной выброса опиойдов в мозг и что это лекарство может препятствовать получению удовольствия от вырывания. Отсутствие удовлетворения приведет к снижению желания вырывать. Хотя исследование было небольшим, установлено, что вырывание волос снизилось больше чем на 50 процентов в исследуемой группе, по сравнению с группой получавшей плацебо. В некоторых случаях ревиа также использовалась совместно с СИОЗС. В комбинации с Прозаком Ревиа привела к снижению желания вырывать.

Замечу, что когда определенный медикамент не помогает, причиной может быть не только лекарство, и возможно даже нет необходимости  добавлять второй или третий препарат. Я видел большое количество людей, которые переставали принимать препарат, который мог им помочь.  При общении на тему их предыдущего лечения, они говорят своему новому лечащему врачу, что это лекарство они уже принимали и оно не действовало. К сожалению некоторые доктора принимают такие заявления об эффекте медикаментов, и никогда не используют их снова. Следующие возможности необходимо всегда учесть в первую очередь, чтобы понять что препарат который вы принимаете или принимали в прошлом не действует на вас:

1. Принимали ли вы препарат достаточно долго? Некоторые могут быть слабо восприимчивы, и им необходимо принимать препарат в течение 12 или даже 16 недель, чтобы появились признаки воздействия. Случается, что врачи и пациенты сдаются слишком быстро, после нескольких недель.

2. Принимали ли вы достаточную дозу? Ваш врач мог не прописать максимальную дозу препарата, даже если вы хорошо переносите его. По неясным причинам, некоторые врачи отказываются прописывать максимально разрешенные дозы препаратов.

3. Принимали ли вы препарат как было прописано? Если вы пропускали дни или даже недели или не принимали всю дозу,  легко заметить, почему лекарство могло не работать.  Данные препараты требуют постоянного приема (иногда с увеличением дозы) несколько недель или они не окажут терапевтического эффекта.

4. Не увеличивал ли ваш врач дозу слишком быстро? Слишком быстрое увеличение дозировки может привести сильные побочные эффекты, которых можно было избежать. Это может заставить пациента прекратить прием препарата, который мог ему помочь.

5. Не назначал ли врач слишком высокую дозировку в самом начале, что вызвало у вас сильные побочные эффекты? Слишком высокая начальная доза может привести к побочным эффектам, которые обычно не проявляются. Некоторые люди крайне восприимчивы к лекарствам и не переносят стандартных доз. Пожилые пациенты могут также иметь проблемы с привыканием к обычным дозам. Те кто чувствителен к лекарствам  обычно прекаращают прием, после того как сталкиваются с сильным побочным действием, самонадеянно считая, что этот препарат не действует на них. На самом деле, оно им может помочь, как и другим при условии начального приема  крайне малых доз ( я бы даже назвал их микродозами) с последующим очень медленным наращиванием.

(Заметка: Тем кому необходим прием меньших доз чем в таблетках и капсулах может помочь испоьзование жидких форм Прозака и Паксила. Данные жидкие формы препаратов могут быть разведены фармацевтом в два раза обычным сахарным сиропом, позволяя вам принимать микродозу в  1/2 мг.)

6. Должным ли образом были оценены побочные эффекты? Большое число побочных эффектов появляются когда вы начинаете прием лекарственного средства и стремятся к постепенному исчезновению через несколько недель. Множество пациентов преждевременно считают что они не могут принимать лекарство и прекращают прием лекарства до начала его действия. А их лечащие врачи не знают об этом и позволяют делать это без уведомления. В альтернативном случае некоторые могут обнаружить, что лекарство очень хорошо избавляет от ТТМ, хотя неприятное побочное действие также не проходит. В результате, они также прекращают прием препарата. Если бы пациенты наблюдались у опытного специалиста, который мог бы избавить их от побочного действия, то они могли бы принимать это лекарство далее.

Некоторые врачи прописывают дозировку много большую максимальной. Кто-то может делать так когда стандартная максимальная доза не принесла ожидаемых результатов. В целом, существует достаточное количество различных лекарственных средств которые можно прописать если одно из них не работает; чем повышать дозировку  выше разрешенного максимального уровня.  С другой стороны можно найти оправдание этому, если:

• Вы принимаете максимальную дозу единственного препарата, который показал свое действие на вас;

• вы не чувствуете ни одного побочного действия препарата;

• анализ крови показал, что уровень препарата в крови все еще слишком мал для воздействия.  В сообщениях говорится об успешном применении, и я лично знаю несколько успешных случаев лечения таким образом. При употреблении дозировок выше рекомендуемых, это необходимо делать с  тщательным медицинским наблюдением и только квалифицированным психиатром.

Что бы подытожить базовую стратегию медикаментозного лечения:

1. Рекомендуется начать с антидепрессанта типа СИОЗС.

2. Если он не действует, то вы могли бы попробовать еще один или два  или же трициклический антидепрессант Анафранил.

3. Если же вы ощущали некоторое действие антидепрессанта, которое через несколько недель сошло на нет, следующим шагом будет добавление небольшого количества блокаторов дофамина, которые содержатся в новых нейролептиках.

4. Если это не сработало, можете попробовать другой блокатор дофамина.

5.Если дофаминовые блокаторы не приносят ничего нового, попробуйте курс Ревии, совместно с вашим антидепрессантом.

ПРОПИСЫВАНИЕ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ТТМ

Любой легальный врач может прописывать любой препарат, который был одобрен FDA (Управление по контролю за продуктами питания и лекарствами). Некоторые обращаются к семейному доктору за рецептами психиатрических препаратов, чтобы сэконотмить на визите к психиатору.  К сожалению врачи не психиатры имеют ограниченные или вовсе не имеют сведений о ТТМ и о том как вести лечение. Как мы можем ждать этого от них, если даже многие психиаторы имеют небольшой опыт в лечении вырывания волос? Я видел множество ТТМщиков которые получили неадекватное лечение от семейных врачей, действующих из добрых побуждений. Необходимы большой практический опыт и компетентность, чтобы иметь возможность лечить такие специфические расстройства как ТТМ, особенно где необходимо сочетание препаратов. Также требуется тщательный мониторинг проблем вызываемых побочным действием. Экономия от посещения кого-то некомпетентного может оказаться мнимой, тратой попусту времени и денег. Если у вас  нет поблизости опытного психиатра (что нередко в случае ТТМ), тогда у вас нет выбора. Если вы можете обращаться только к вашему семейному доктору, то по крайней мере попросите его или ее, проконсультироваться у психиатра имеющего опыт лечения ТТМ и специально специально изучить вопрос.

НАЧИНАЯ ЛЕЧЕНИЕ

Во время вашего первого визита к доктору вы скорее всего начнете с обсуждения вашей истории болезни и истории вашего расстройства.  В это время обязательно сообщите доктору обо всех заболеваниях  помимо ТТМ, и все медикаменты (любого вида) которые вы принимаете в данный момент.  Крайне необходимо представить весь список лекарств, которые вы принимали прежде для лечения ТТМ, также дозировки, длительность приема, эффективность каждого препарата, и все виды побочных эффектов с которыми вы сталкивались. Лучше всего будет записать все заранее, прежде чем вы пойдете на прием, а не вспоминать все на месте, этим вы сэкономите ценное время.

Опасайтесь врачей, которые убеждают вас в необходимости целого набора дорогих анализов, прежде чем начать прием лекарств. Если вы страдаете любым расстройством сердечно-сосудистой системы, необходимо провести ЭКГ и анализ крови. Также будет необходимо провести анализ крови если у вас проблемы с щитовидной железой или хроническое заболевание печени. Кроме этих анализов, не существует специализированных лабораторных анализов, которые вам нужно проходить перед применением препаратов прописываемых от ТТМ.

Медицинские препараты:
Все они могут кому-то помочь,
ни один не может помочь всем.

Когда мы сравниваем разнообразные препараты для лечения ТТМ, действительно невозможно сказать который из них лучший. Этот вопрос по настоящему важен для вас. Даже если  одно средство помогло тому кого вы знаете, нет гарантии что оно поможет так же хорошо в вашем случае. Химия мозга каждого человека- это как отпечатки пальцев, похожи на другие, но отличаются по особенному. Существует множество причин начать лечение определенным препаратом, совершенно отличным от прописанных другим людям. Это придется определять с медицинской точки зрения.  Конкретное лекарство может быть определено, чтобы избежать определенных побочных эффектов от препарата. Например, когда пациент, страдающий ТТМ заявляет о такой серьезной проблеме как бессонница или чувство тревоги, из-за своих седативных свойств могут быть прописаны препараты такие как Анафранил, вместо остальных лекарственных средств, имеющих схожие свойства. Наоборот, если пациент испытывает сильное  утомление или сонливость от Анафранила, врач может прописать один из более стимулирующих СИОЗС вместо него.

Сопровождающие проблемы или побочные эффекты могут также определить наиболее подходящее для вас средство, и также обнаружить, что вам необходим еще один препарат. Никто не хочет принимать препаратов больше чем следует, но в некоторых случаях это неизбежно. Лекарства такие как Литий, Нейронтин, Депакот, Топамакс, Габатрил или Ламиктал должны быть дополнены другими средствами, при лечении серьёзных биологических депрессий. Если ваша проблема связана с автоматическим вырыванием, тиками или ритуалами прикосновения, то вам можно рекомендовать Риспердал, Сероквель или Зипрексу. Если вы страдаете от биполярного расстройства (ранее известного как маниакально-депрессивный синдром) лучше всего для вас будет принимать антидепрессанты под тщательным контролем и наблюдением специалиста, чтобы предотвратить возможные маниакальные эпизоды.

НАИБОЛЕЕ ПОДХОДЯЩЕЕ ДЛЯ ВАС ЛЕКАРСТВО

Не возможно определить наиболее подходящее для вас средство заранее. Так или иначе сейчас не существует предварительных обследований для определения лекарственного средства для лечения ТТМ, хотя мы можем расчитывать на это в будущем. Кроме предположений опытного психиатра мы не обладаем надежным ориентиром, таким же как и непосредственный прием препаратов. Как упоминалось выше, ваш доктор волен выбрать средство которое будет обладать определенным лечебным действием или же предотвратит нежелательные для вас побочные действия, но "самого лучшего" лекарства не существует.

Следует сказать что поиск самого эффективного лекарства сопряжено с долгосрочным и не всегда приятным опытом. Для кого-то их первое лекарство будет тем самым, другим же потребуется предпринять несколько попыток. Психиатрическое лечение состоит из множества проб и ошибок, слегка напоминает лотерею. Я говорю моим пациентам, что это как висячий замок, чтобы открыть его требуется один или несколько ключей, а на столе перед вами лежат сотни ключей. Необходимо много терпения в таких случаях. Причина состоит в том, что  антидепрессанты прописываемые для лечения ТТМ не работают так же быстро как средства от тревоги, такие как Валиум, Ксанакс или Клонопин. Они должны медленно встроиться в вашу систему за промежуток в несколько недель. До трех недель результаты обычно незаметны и даже иногда дольше -12 или даже 16 недель в определенных случаях. К тому же вы должны принимать верную дозировку, чтобы увидеть результаты.  Я был свидетелем  небольшого количества случаев, когда пациенты отмечали заметное улучшение через день после начала приема, но такие случаи очень редки. Помните также, что для смены препарата обычно советуют выждать одну или две недели после окончания приема первого и начала приема следующего, чтобы исключить возможное взаимодействие. Это также может растянуть процесс.

Думаю всем понятно что, если по истечении нескольких первых дней с начала приема определенный препарат окажется для вас аллергеном или же появятся серьезные побочные действия, то конечно врач отменит его. Большинство людей принимающих антидепрессанты испытывают незначительные побочные действия которые просто неприятны. Эти виды побочного действия  в большинстве своем сойдут на нет в течение первых недель, если вы  подождете. Я наблюдал несколько человек, которые к сожалению прекращали прием лекарства после нескольких дней или недели, не желая испытыаать какие-либо побочные действия или же полагая, что эти эффекты никогда не прекратятся. Результат таких действий печален; думаю, если бы они подождали  несколько дней или недель, то возможно смогли бы найти лекарство, которое могло им помочь.

Общий подход который нужно выработать на пути через медицинский лабиринт может быть таким как в схеме 7-1.

Маленький совет. На вашем пути будут встречаться разные медицинские препараты, непременно запоминайте результаты которых вы достигните при их приеме, продолжительность приема, дозировки, и побочные эффекты. Если вы решите сменить врача эта информация окажется крайне важной.

КАК УДОСТОВЕРИТЬСЯ, ЧТО ПРЕПАРАТ ДЕЙСТВУЕТ

Лекарственные препараты от ТТМ не действуют мгновенно, хотя новейшие препараты  могут начать проявлять свое действие через две или три недели.  Более старым, таким как Анафранил, может потребоваться шесть недель чтобы привести к изменениям. Если вы из тех, кто реагирует только на  высокие дозы, то может потребоваться гораздо больше времени. Обычно, если вы достигли максимальной дозы антидепрессанта и находились на этом уровне безрезультатно хотя бы три недели, это вероятно означает, что данное лекарство на вас не действует.  То же относится к случаю когда вы не можете переносить максимальную дозу, но продвинулись так высоко насколько было возможно без благоприятного терапевтического воздействия.

Рис. 7.1 подход к медикаментозному лечению ТТМ

ТУТ ДОЛЖНА БЫТЬ ПРИМЕРНАЯ БЛОК-СХЕМА МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ
(см. в сообщениях ниже.)

Не всегда легко сказать сразу работает ли медикаментозное лечение, потому что эффект может быть едва различимым.  Большинство могут чувствовать, что что-то изменилось не не могут сказать что именно. Часто люди не признают действие препарата.  Они заметят только периоды времени без большого количества симптомов или без симптомов вообще, но это возможно только по прошествии этого периода. Со временем эти периоды будут увеличиваться и постепенно пациенты самостоятельно смогут лучше бороться с желанием вырывать.

ДОЛГОСРОЧНОЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Проблема побочных эффектов может быть очень запутанной. Некоторые люди становятся крайне напуганы когда доходит дело до приема препаратов, особенно психотропных. Их жизнь жестко ориентирована на непринятие опасности, о которой они не могут даже думать или рассуждать без сильной нервозности или плохого  предчувствия. Они обычно читают инструкцию по применению лекарства и начинают беспокоиться что столкнутся с каждым побочным действием из перечня. Обычно они переоценивают вероятность любого связанного с препаратом риска и путают ее с возможностью. Стремление контролировать все возможные  угрозы  для своей жизни удерживает множество ТТМщиков от употребления лекарств, которые в противном случае помогли бы им.

Чаще всего задают вопрос:" Как же я могу знать, что лекарства не принесут мне вреда через тридцать лет?" Мой ответ такой, что при таком рассуждении вы бы не использовали ни одного лекарства любого вида, которое не было известно по крайней мере 30 лет. Это бы исключило практически все современные препараты.
Медицинские препараты следует всегда использовать с осторожностью и только когда необходимо.  Насколько можно определить из исследований, лечение антидепрессантами не приводит к долгосрочным побочным эффектам или опасным биологическим изменениям. Не существует ни одного факта воздействия антидепрессантов на рост и развитие, когда они принимаются детьми. Группа антидепрессантов имеет очень хороший послужной список по безопасности. Анафранил известен уже более тридцати лет и не вызвал ни одной долгосрочной проблемы. Все другие препараты испытывались интенсивно на тысячах пациентов под строгим контролем FDA. Я знаю людей которые принимают их уже больше 12 лет, они не испытывали неблагоприятных воздействий.

   Как было упомянуто ранее, подавляющее число побочных эффектов имеют тенденцию проявляться в первые несколько недель. Совокупность других побочных действий также исчезнет через несколько месяцев, когда тело человека лучше приспособится к присутствию лекарства.  Есть три типа ситуаций, где я наблюдал потенциально опасные реакции, на антидепрессанты. Первая ситуация случилась когда врачи сильно превышали рекомендуемые пределы дозировки, стараясь получить лечебное действие от препарата который не действовал. Второй пример который я наблюдал, когда пациентам у которых проявлялись побочные эффекты- повышенная возбудимость или подергивания назначали более высокие дозировки вместо того, чтобы снизить их или прекратить использование. Очевидно врачи думали, что такая реакция была  просто из-за недостаточного лечения, а не побочного эффекта.Это привело к тому, что возбужденность и подергивания переросли в более опасную ажитацию, бессонницу и сильный страх. Отмена препарата или снижение его дозы устранили эти реакции во всех таких случаях.

Третий тип включил пациентов у которых была аллергия на препараты. Во всех случаях это вызывало быстро проходящую сыпь на предплечьях и верхней части тела. Однако так как врачи были не уверены в том что вызвало высыпание, они немедленно не отменяли прием препаратов  и сыпь становилась явно сильнее.
Несмотря на то что эти ситуации были не опасны для жизни, пациентам было довольно не комфортно. Также аллергические реакции потенциально могут становиться опасными и должны восприниматься всерьез. При отмене препарата, вся сыпь проходила через несколько дней.  Я слышал, что в некоторых случаях аллергическая реакция, возможно, была к краскам в таблетках, а не  непосредственно к препарату, тем не менее я не видел много информации о том на сколько это правда.

ДЕЙСТВИЕ ДРУГИХ ПРЕПАРАТОВ

При употреблении других лекарств во время приема препаратов от ТТМ, важно учитывать возможное действие, которое они могут оказать на ваши симптомы. В основном те препараты, которые могут оказать стимулирующий эффект на вашу нервную систему могут в некоторых случаях привести к перевозбуждению, что повлечет частое вырывание. Вырывание может стать системным подходом для снижения возбужденности. Некоторые перевозбужденные люди могут почувствовать усиление чувства беспокойства и также неврозность.

Стимуляторы могут вызывать перевозбуждение, например Риталин (метилфенидат), Адерол и Декседрин. Обычно их прописывают  при таких расстройствах как синдром дефицита внимания и гиперактивности, также при некоторых видах депрессии. Я наблюдал некоторое количество детей, которые начинали вырывать чаще после назначения им одного из этих препаратов. Также я встречал несколько взрослых пациентов, внезапно начинавших грызть ногти и щипать кожу в результате стимуляции этими препаратами.  Я видел, как еще одно лекарство провоцировало перевозбуждение, забавно, но  это Эффексор, лекарство,которое иногда прописывают от вырывания волос. Это может происходить из-за воздействия лекарства на нейромедиатор норэпинефрин. Если вы наблюдаете такое действие на себе или вашем ребенке, свяжитесь с вашим лечащим врачом и обратите его внимание на это.

Обратите внимание еще на одно обстоятельство, что антидепрессанты вида СИОЗС также могут оказывать стимулирующее действие на нервную систему человека. Это также парадоксально привести к вырыванию, чувству нервозности и возможно бессоннице. Если вы склонны к таким реакциям, потенциально любое из лекарств этого класса может провоцировать их. К счастью это не происходит со всеми, и такие случайности не должны удерживать вас от приема такого полезного вида препаратов. Это означает, что весь класс СИОЗС  не будет влиять на вас плохо, только потому что один препарат из него повлияет на вас таким образом. Просто держите в памяти, что не существует способа узнать это, кроме как, принимая лекарство.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТТМ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Обычно беременным женщинам не рекомендуется принимать большую часть лекарственных препаратов. Так как исследователи по этическим соображениям не могут тестировать препараты на беременных женщинах, у нас в распоряжении очень малое количество информации о воздействии антидепрессантов на не родившихся детей.  Существует несколько разрозненные сообщения о том что прием Прозака после первого триместра беременности не принес вреда.  Недавние крупномасштабные исследования, проведенные в Сан-Диего калифорнийским университетом, показали  неоднозначные результаты. Младенцы родившиеся от женщин, принимавших Прозак во время первого триместра беременности не страдали от проблем которые не было у матерей. Однако, то же исследование показало, что у женщин принимавших прозак всю беременность, младенцы чаще рождались недоношенными, более пугливыми и страдали от респираторных заболеваний. Те кто родился в срок были меньшего размера. После данного исследования я не встречал таких долгосрочных исследований связанных с детьми от матерей принимавших прозак; то каким образом это повлияло на их дальнейшее развитие. Если вы прочтете инструкции к препаратам, вы также увидите заметки о проблемах, связанных с беременностью при употреблении ТЦА.

Я осведомлен о том, что некоторым врачам приходится прописыать эти препараты в случаях когда их беременные пациентки крайне возбуждены или даже страдают от суицидальных мыслей, но это крайние случаи, которые редко встречаются у ТТМщиков. Сейчас мы обладаем множеством докладов, которые приводят нас к мнению, что при беременности лучше всего воздержаться от приема антидепрессантов, если ваш врач не посчитает их применение абсолютно необходимым. Даже в этом случае обычно не рекомендуют применять до середины второго триместра.

Это приводит женщин с ТТМ к дилемме которые хотели бы иметь ребенка, но не могут обходиться без лекарственного лечения. Ни один из тех кто добился с помощью лекарств хороших результатов не захотят  вырывать все, что они вырастили с таким трудом. Период времени который может потребоваться- это девять месяцев беременности плюс два и более года без лекарств. Этот период может быть еще больше если мать решит кормить грудью, так как лекарственные средства и их метаболиты могут попадать в молоко.  В данном случае видна необходимость в поведенческой терапии. Наличие альтернативных средств лечения имеет большое значение в таких случаях. Я лечил несколько пациенток которые переходили на поведенческую терапию после отказа от медикаментов , чтобы забеременеть и родить ребенка. Прежде чем забеременеть или когда вы найдете доктора, который будет чувствовать себя спокойно, прописывая вам препараты во время беременности, неплохо было бы попробовать поведенческую терапию.

ПРОДОЛЖЕНИЕ СМОТРИТЕ НИЖЕ

Отредактировано Благородный Невротик (2012-01-15 02:00)