Шаг 4. Назначение мониторинга себя
Хотя терапевт может получить важную информацию в ходе беседы, все равно остаются многие вещи, которые может изучить только человек, наблюдающий вас непосредственно. Так как терапевт не сможет ходить за вами 24 часа в сутки 7 дней в неделю и записывать действия, вам придется понаблюдать за собой. Чтобы справиться с этой задачей, вас попросят вести ежедневный дневник, в который вы будете записывать все эпизоды вырывания, а также дополнительную сопровождающую информацию. Обычно в каждом случае нужно записать день, время, место, силу порыва, вид деятельности в момент вырывания, физические ощущения и эмоциональные состояния. Возможно вы с удивлением узнаете, что есть много вещей, связанных с ТТМ, которых вы никогда не замечали, и есть различные модели поведения, о которых вы даже не задумывались. Это особенно справедливо для автоматического типа вырывания. Далее эта информация будет использована, чтобы:
- составить набор вмешательств и техник контроля стимулов, которые будут наилучшим образом контролировать точки входа конкретно в вашей ситуации;
- заставить вас предвидеть, где и когда вы вырываете волосы и как вы можете приготовиться контролировать свои действия, прежде чем произойдет вырывание;
- следить за прогрессом по мере изменения в поведении неделю за неделей;
- увидеть, какие области требуют дополнительной проработки, если они продолжают проявляться как проблемные места.
Некоторые терапевты используют заранее напечатанные формы, а другие попросят вас создать свой собственный дневник. Эту информацию вы будете приносить на каждый сеанс и обсуждать с терапевтом.
Шаг 5. Создание плана лечения
Это последний шаг перед тем, как начнется деятельная часть терапии. Очень важно иметь план лечения, потому что вы не можете одновременно лечить каждый аспект рассройства. Некоторые симптомы нельзя отложить, и их нужно лечить в первую очередь. Если у вас депрессия, то с ней нужно бороться немедленно, чтобы начать хоть какое-то движение вперед. Если вы не можете вытащить себя из постели или чувствуете себя недостойным помощи, то скорее всего вы не сможете сосредоточиться на лечении. Если у вас депрессия, то лечение может зависеть от типа депрессии. Если депрессия является просто реакцией на ТТМ, терапевт начнет лечить симптомы ТТМ как можно скорее. Если же депрессия биологического типа (эндогенная депрессия) и существует параллельно с ТТМ, то сначала нужно справиться с депрессией, а потом уже приступить к ТТМ. Биологическая депрессия – это серьезно. Люди с такой депрессией обычно чувствуют негатив по отношению к себе и ко всему в жизни и большую часть времени спят. У них отсутствует энергия и мотивация. Эндогенная депрессия лучше всего лечится антидепрессантами, возможно теми же, которые прописывают и в случае с ТТМ. Некоторым людям требуется целый ряд лекарств и об этом в главе 7. Терапевт может столкнуться и с проблемой злоупотребления алкоголем. Перед такими пациентами я сразу ставлю условие, что я не смогу бороться с вырыванием волос до тех пор, пока они не прекратят «лечить» симптомы ТТМ с помощью алкоголя или лекарств. Если у вас есть такая проблема, то освобождение от приема алкоголя или лекарств возможно станет первым шагом на пути к успеху. Преодоление такой зависимости уже само по себе серьезное заявление на успех. Вы должны рассматривать свои попытки самолечения зависимости как часть ТТМ. Это нелегко принять и многие сначала сомневаются. Если вы чувствуете, что не можете остановиться самостоятельно, то существуют больничные программы детоксификации или группы 12 шагов например Общество Анонимных Алкоголиков. Люди с ТТМ могут стесняться посещать анонимных алкоголиков, потому что бывает трудно найти там понимание к ТТМ. Будем надеяться, что однажды появятся группы анонимных алкоголиков для ТТМ-щиков и людей с другими компульсивными расстройствами, но сейчас лучше все-таки начать хоть с чего-то. Общая проблема, которая может встать на начальном пути терапии, это нарушение семейного и супружеского уклада. Раздражение, физическое или эмоциональное оскорбление от вас или по отношению к вам не должны игнорироваться. Негатив может быть настолько сильным, что сведет на нет все положительные усилия лечения. Ваш терапевт может направить вас и ваших близких на семейную терапию. Иногда полезно встретиться с терапевтом, который не участвует в лечении ТТМ, чтобы супруг или член семьи не думал, что терапевт исключительно на вашей стороне, и не отказался от приема. Лучше всего, если терапевты в таких ситуациях занимают нейтральную позицию. Еще добавлю, что супругам будет очень полезно посетить семейную группу поддержки ТТМ и ОКР, если такие группы есть поблизости. В таких группах получают поддержку и учатся друг от друга. Итак, когда эти и другие проблемы решены или в процессе разрешения, приходит очередь для вашего терапевта ввести поведенческую линию лечения. Как уже упоминалось, лечение ТТМ сводится к Терапии Замещающей привычки плюс (ТЗП+). Такой подход состоит из двух основных компонент:
Тренинг замещающей привычки (ТЗП)
Контроль стимулов (КС)
Тренинг замещающей привычки (ТЗП)
ТЗП, как я себе представляю, состоит из четырех шагов. Первый шаг обращает внимание на обнаружение привычки как таковой. Как уже было упомянуто, у некоторых людей вырыванию предшествует чувство напряжения или порыв к действию, и как следствие чувство удовлетворения. У других вырывание доведено до автоматизма и в основном происходит в то время, когда внимание человека сосредоточено на чем-то еще, например разговор по телефону, работа за компьютером, вождение, чтение, выполнение домашних заданий, просмотр телевизора и т.д. «Автоматические» пациенты как будто впадают в транс или одурманены. Временами они даже не понимают, что они вырывают, до тех пор пока работа не окончена и вырванные волосы не валяются рядом. ТТМ-щики обоих типов имеют тенденцию забывать случившееся, во-первых потому что им не нравится думать или вспоминать об этом, а во-вторых они действительно не обращали внимания. В силу этих обстоятельств в начале терапии о пагубной привычке имеется совсем немного информации. Обнаружение должно быть усилено с самого начала, потому что трудно контролировать поведение, о котором вы не имеете представление. В главе 6 рассказывается, как составить свою программу самопомощи, которая описывает эти шаги более детально для тех, кто решил попробовать вылечиться без профессиональной помощи или же такая помощь недоступна.
Ниже предлагается моя четырех-шаговая версия ТЗП:
1. Тренировка самообнаружения
2. Изучение саморелаксации
3. Дыхание диафрагмой
4. Напряжение мышц
ТЗП Шаг 1. Тренировка самообнаружения
Тренировка самообнаружения изучается через контроль собственного организма и запись эпизодов вырывания: оценка силы порыва при каждом эпизоде, время суток, примерное количество вырванных волос, действия, касающиеся вырывания, и сопровождающие чувства. Такие ежедневные записи заносятся в специальную форму самоконтроля (глава 6). Как только собрано достаточное количество записей, становится возможным раскрыть шаблоны поведения. Мы можем сравнивать ситуации, где имеет место привычка, выяснить в каких ситуациях привычка проявляется наиболее часто и что общего во всех ситуациях. Также можно обнаружить, где наиболее сложно противостоять порыву. Интересно, даже если люди заявляют, что они всегда осведомлены о своих действиях, часто они признают, что были удивлены, когда обнаружили свои шаблоны поведения. Обычно я слышу от них «Я никогда не подозревал, что я делаю так много» или «Я никогда не подозревал, что я вырываю волосы каждый раз, когда попадаю в такую-то ситуацию». Также нужно отметить, что во время тренировки осведомленности вы уже можете замечать за собой тягу к перемене нежелательного поведения. Например, кто-то бреет голову, чтобы устранить соблазн вырывать новые волоски. Но тут стоит учесть, что если нечего вырывать или тянуть, то нечего будет и контролировать и обнаруживать. Бритье головы или что-то другое нужно прекратить, если ваша цель вернуть волосы.
ТЗП Шаг 2. Изучение саморелаксации
Цель изучения саморелаксации дать способ концентрироваться на себе и дать способ снизить внутреннее напряжение. Это может быть очень полезным, так как чаще всего ТТМ-щики вырывают, чтобы регулировать внутренний уровень возбуждения нервной системы. Не секрет, что многие эпизоды вырывания следуют за напряженными или стрессовыми днями или событиями. Также некоторые ТТМ-щики чувствуют напряжение непосредственно перед вырыванием. Прежде всего выполняется упражнение длительной прогрессивной мышечной релаксации. Затем, когда релаксация освоена, выполняются упражнения короткой релаксации, которые и будут объединены с последними шагами.
ТЗП Шаг 3. Дыхание диафрагмой
Техника дыхания диафрагмой добавляется к умению расслабляться. Вы научитесь регулировать свое дыхание и как дышать спокойней и глубже. Дыхание является важной частью медитации и добавляется к способности концентрироваться и расслабляться. Техника также помогает противостоять учащенному дыханию или сдерживать дыхание при тревоге.
ТЗП Шаг 4. Напряжение мышц
Этот шаг включает изучение действия напряжения тех мышц, которые противоположны и несовместимы с теми, которые участвуют в вырывании. Вы не можете напрягать мышцы и вырывать одновременно. Это называется замещающий ответ. Простыми словами, нужно напрягать мышцы рук и прижимать кисти твердо к уровню талии.
Эти четыре шага практикуются в течение нескольких недель и только потом собираются в единую картину ТЗП. Они практикуются до, во время и после каждого эпизода и требуют много времени и терпения. Возможно потребуются несколько недель или даже месяцев устойчивой практики. Еженедельные сессии с терапевтом обеспечат систему, тренировку и моральную устойчивость. Не надо пренебрегать помощью специалиста.
Контроль стимулов (СК)
Как я уже упоминал, в последние годы ТЗП зарекомендовала себя как эксклюзивный вид лечения ТТМ. Два значительных события повлияли на мои взгляды по поводу ТЗП. Первое – это случайная встреча с другими врачами, которые рассматривали ТТМ как многоликую проблему. В частности, доктор Чарльз Мансуэтто из Силвер Спрингз, Мэрилэнд, а также еще два талантливых терапевта, которые работали с ним, Рут Голомб и Шерри Вавричек. Они помогли мне увидеть важность лечения сенсорных аспектов и других компонентов ТТМ как противоположных простой блокировке привычки. Другим значимым событием, которое только усилило мои взгляды на проблему, были серии терапевтических статей, с которыми я столкнулся при изучении сенсорного расстройства и сенсорной интеграции в аутизме.
Вкратце, СК включает в себя контроль тех элементов, которые имеют влияние и вызывают ТТМ. В вашем окружении и повседневной рутине существуют факторы, которые нужно опознать и изменить. В случае когда вырывание волос провоцирует дополнительные стимулы, нужно выработать менее разрушительные замены. Когда же наблюдается перевозбуждение, нужно найти способы уменьшить его. Также нужно будет переработать старые шаблоны поведения.
Шаг 6. Назначение домашней работы по поведению
После двухнедельного сбора информации о себе наступит время приступить к реальному лечению, основой которого являются домашние задания по поведению. Нужно будет выполнять самые различные задания, по нескольку одновременно. Например, нужно будет внести изменения в ежедневную рутину и в свое окружение, найти менее разрушающие источники снятия раздражения, практиковать способы понижения уровня стресса и раздражения, развешивать напоминалки, учиться справляться с эмоциональными проблемами и т.д. С такими понятиями как релаксация и когнитивная терапия следует познакомиться в первую очередь, так как первая длительна по времени, а вторая даст начальный толчок. С другими техниками также нужно знакомиться, либо потому что они легче, либо они очевидно приведут к улучшению. Многие терапевты дают домашнюю работу в письменном виде, дабы избежать непонимания или забывчивости. Естественно, что выполнение домашней работы будет исключительной на вашей совести, а не на совести терапевта. Предполагается, что вы будете следить за прогрессом и напоминать себе выполнять задание регулярно.
Шаг 7. Регулярное обсуждение назначенных заданий и назначение новых
Для успеха терапии важно, чтобы вы держали в голове, что каждую неделю вы будете кому-то докладывать о прогрессе. Такой подход помогает держать цель перед глазами и не дает спрыгнуть с намеченной дороги. Не забывайте, что с терапевтом вы проводите меньше часа в неделю , а остальные 167 часов вы предоставлены сами себе. С помощью терапевта необходимо понять, что обретение хорошего самочувствия это ваша ответственность перед самим собой.
Общая цель разбора полетов это дать конструктивную критику, чтобы клиент не почувствовал себя неудачником от провалов. У многих ТТМ-щиков чувства неудачи и беспомощности лежат практически на поверхности. Важно помнить, что неудача в выполнении домашнего задания не говорит о том, что вы полный неудачник, и настоящий провал наступит тогда, когда вы прекратите пытаться. И даже это еще не конец, потому что всегда можно начать заново. Если вы относитесь к перфекционистам, нужно постараться сместить фокус с вещей, которые вам пока недоступны, и награждать себя вещами, которые могут быть достигнуты в ближайшем будущем. Во многих случаях люди, склонные к перфекционизму, концентрируются на одном невыполненном домашнем задании и игнорируют шесть, которые они выполнили успешно.
Шаг 8. Изучение и практика когнитивной терапии
Когда бихевиоральная терапия идет полным ходом, самое время познакомиться с когнитивной терапией. Это разговорная часть лечения. Ее можно описать как «возвращение в школу, чтобы научиться думать». В терапии используются книги, записанные аудиотреки и письменные задания. Лучше всего будет сказать, что бихевиоральная терапия приводит вас в чувство, а когнитивная терапия дает силы оставаться на плаву. Научиться жить более функциональной жизнью, где вы будете способны справиться с неизбежными стрессами и проблемами, пожалуй, это лучшая защита от рецидива. Многие ТТМ-щики должны серьезно изменить мыслительный процесс. Их подход к жизни серьезно подвержен влиянию ТТМ и во многих случаях они потеряли способность жить спонтанно, то есть быть способным действовать без остановки на размышления обнажит ли их действие проблему вырывания волос или нет. Пациентов обучают принципам и философии когнитивной терапии и постепенно это занимает большую долю терапии. Для дополнительной информации читайте о когнитивной терапии в этой же главе, где описываются методы, которые работают.
Шаг 9. Поддержка и предотвращение рецидивов
Если ваш терапевт проделал качественную работу, то вы станете сами себе терапевтом. Надеюсь, вы научитесь быстро определять приближающиеся трудности и будете назначать себе домашние задания на постоянной основе. Это не значит, что вы не соскользнете назад. Скорее все, это произойдет, так как никто не идеален, и вы должны быть к этому готовы.
Программа предотвращения рецидивов учит, как быть готовым к собственным проблемным точкам и как реагировать на них незамедлительно. Нужно быть активным и ухаживать за землей, которую возделываете для получения прибыли. Также нужно будет перенастроить жизнь, чтобы подавлять стресс, который ведет к симптомам. Для более детальной информации по предотвращению рецидивов смотрите главу 8. Помощь оставаться излеченным можно будет получить на регулярных поддерживающих сессиях. Случайные визиты к терапевту в случае необходимости помогут совершенствовать умения и быть готовым к возможным спадам. Многие люди возвращаются, когда под влиянием многочисленных стрессовых ситуаций симптомы возобновляются. К этому нужно относиться не как к провалу, а как к реальной ситуации.
Бихевиоральная терапия – временные рамки.
Ставя вопрос, как долго будет длиться курс бихевиоральной терапии, нужно учесть, что очень многое зависит от индивидуальных особенностей. Некоторые люди могут освоить новые привычки мгновенно, а другим нужно множество повторений. Многие факторы влияют на курс выздоровления:
Как долго вы вырываете волосы?
Насколько серьезным стало вырывание?
Насколько вы мотивированы, чтобы следовать инструкциям лечения?
Насколько эффективно вы добиваетесь контроля над вырыванием?
Насколько терпеливы вы при ожидании результатов?
Насколько хорошо вы справляетесь с неожиданным регрессом?
Насколько быстро вы можете сформировать новые привычки или ослабить старые?
Если придется прибегнуть к таблеткам, то как долго придется подбирать подходящие именно вам?
Насколько полна стрессов ваша повседневная жизнь?
Какие другие проблемы присутствуют в вашей жизни помимо расстройства ТТМ?
Иногда бихевиоральные терапевты могут начать работать уже на первой неделе маленькими порциями, если пациент следует инструкциям. Люди начинают менять свое поведение через неделю после начала курса терапии, потому что они просто говорят себе, что в конечном счете терапия со специалистом закончится. Я верю, что человек уже изменил себя, просто приняв решение встать лицом к лицу со своей проблемой и набравшись мужества поделиться симптомами с другим человеком. Это особенно справедливо для ТТМ-щиков, так как чувство позора у них сильно развито.
Было бы нечестно делать прогнозы о длительности лечения для каждого индивидуума, особенно в случае с ТТМ. Сильно мотивированный человек, не слишком заклейменный болезнью может выздороветь в течение 6-12 месяцев. Лечение может затянуться если:
- вы не можете придерживаться ТЗП +
- вы чувствуете, что не заслуживаете выздоровления (из-за чувства позора)
- ваши порывы настолько сильны, что требуется вмешательство таблеток и потребуется сменить несколько названий, прежде чем будут найдены подходящие
- ваша привычка принадлежит к автоматическому типу и вы невсегда осведомлены, где и когда происходит вырывание
Когда же нужна терапия?
Не существует реальных критериев, насколько серьезной должна стать ваша ТТМ, что пора проводить терапию. Мои рекомендации таковы, что как только вы это заметили, самое время установить проблему, с которой нужно встать лицом к лицу. К сожалению, многие люди не ищут помощи до тех пор, пока симптомы не начнут влиять на функционирование организма. Это можно объяснить страхом быть обнаруженным и стать «психом» для общества, откладыванием или отрицанием. Также общий терапевт может сказать пациентам, что их симптомы не на столько серьезны, что требуют бихевиорального медикаментозного лечения. Я же предлагаю не ждать, пока проблема обострится, и тогда нужно будет немного потрудиться в самом начале. Самое лучшее время начать – сейчас. Не теряйте годы в ожидании подходящего времени: нет такого понятия.
Как выздороветь только с помощью бихевиоральной терапии?
Для некоторых людей возможно выздороветь, используя только бихевиоральную терапию, но это не для всех. Мой опыт подсказывает, что это возможно в легких и средних случаях ТТМ. Но со всей откровенностью говорю, что только десяток людей с ТТМ средней тяжести справились без лекарств. Это не означает, что невозможно выздороветь, но факт остается фактом. Лучше сказать, что было бы желательно не использовать лекарства, если есть возможность. Первая причина не принимать лекарства это сразу же проверить, сможете ли вы идти вперед без них, а если лекарства принимались с самого начала, то вы не сможете это проверить. Если пациент желает попробовать терапию без лекарств, то я всегда предпочитаю дать шанс, но всегда оставляю за собой право назначить лекарства позже, если увижу отсутствие успеха.
Прием психиатрических лекарств сопровождается чувством позора, а если еще добавляется чувство перфекционизма, то пациенты делают все с неохотой. Они убеждены, что только психи принимают лекарства. Прием лекарств только подтвердит их ненормальность, заставляя столкнуться с проблемой. Некоторые пациенты убеждены, что если они не могут выздороветь сами и прямо сейчас, это значит, что они слабые или у них нет силы морального духа, что их выздоровление будет несовершенным и неискренним. Это старая и нелогичная модель морального поведения. Я не думаю, что это причина для отказа от лекарств. Это не должно быть моральным испытанием или проверкой на пригодность. Это вопрос практики.
Есть люди, которые боятся лекарств. Они преувеличивают идею о лекарствах и думают, что лекарства нанесут вред или изменят мозг сейчас или в будущем. Они читают книги по фармацевтике или инструкции и представляют, что испытают все побочные эффекты, неважно насколько часто они проявляются. Мы знаем, что любое действие в жизни несет в себе риск. Риск при приеме лекарств от ТТМ очень маленький и вред маловероятен при условии, что лекарства принимаются строго по назначению. Такой тип страха присущ тем пациентам, которые думают, что при приеме лекарств произойдет какая-то замена в мозгу и в теле и они не смогут контролировать эту замену. Они думают, что у них появятся чувства или мысли, несвойственные им. Это все неправда. Преувеличенный контроль обычно нужен нервным людям. Если по этой причине человек отказывается от помощи, то нет больше контроля, есть состояние ловушки. В этих случаях я подчеркиваю, что с человеком уже что-то произошло, из-за чего он потерял контроль. Все, что мы хотим сделать, это вернуть контроль.
Только действие приносит успех
Есть люди, которым кажется, что бихевиоральная терапия не приносит плоды. По моему опыту скажу, что они просто не выполняли действий для улучшения состояния по разным причинам или не смогли начать или вскоре забросили. Это не значит, что бихевиоральная терапия не работает. Это значит, что они не смогли заставить терапию работать на себя. Причины могут быть следующие:
- они не верят в свою способность выздороветь
- они боятся, что не справятся с той ответственностью, которую придется нести после выздоровления. Это могут быть отношения между людьми, социальная жизнь, устройство на работу и т.д.
- им уже комфортно в своем болезненном дискомфорте, они не хотят менять и прикладывать усилия
- их симптомы настолько серьезны, что действительно нужно принимать лекарства, чтобы сдвинуться с мертвой точки, но в силу разных причин они не будут принимать лекарства
- они чувствуют несправедливость ситуации и верят, что если не просить за свою болезнь, то ничего не надо делать для выздоровления – болезнь уйдет с помощью Бога
- у них низкий уровень фрустрации, и если они не могут выздороветь быстро и легко, без рецидивов, с наименьшими усилиями, то им неинтересно этим заниматься
- они также страдают сильной депрессией, которая не поддается лечению и не дает сил и энергии начать терапию
- стресс из других областей жизни (работа, брак, семья) поддерживает симптомы на высоком уровне и не дает увидеть малые ростки успеха, которые нужны для хорошего начала, а если они начали, то не могут поддерживать успех
- их ожидания успеха были настолько высоки, что когда они не были излечены немедленно, их охватила собственная фрустрация и они просто пришли к выводу, что лечение невозможно
- они пришли к неверному выводу, что болезнь это результат того, что они плохие люди и заслуживают быть больными, своего рода заслуженное наказание, даже если нельзя сказать, почему
- они отрицают серьезность проблему, или, еще хуже, отрицают что у них вообще есть проблема, потому что они не могут принять мысль, что с ними может быть что-то не так. Они не могут принять, что приговор был ложным и не работает. Они верят, что их настоящая цель найти способ довести симптомы до идеального состояния и при этом вести нормальную жизнь.
Я верю, что любой, кто готов рискнуть встретиться с фрустрацией и трудностями и у кого есть мотивация на излечение, может преуспеть в применении бихевиоральной терапии по отношению к ТТМ. Временами будет трудно, но определенно не слишком трудно. Количество выздоравливающих людей говорит само за себя.
Использование медикаментов без бихевиоральной терапии
Вообще медикаменты могут внести положительный вклад в программе ТЗП+. Медикаменты не должны рассматриваться как конечная цель. Для ТТМ не существует быстрого излечения и таблетки – это не волшебная пилюля. Таблетки – это инструмент, призванный помочь вам встретиться с требованиями бихевиоральной терапии. Пациенты часто рассказывают мне, что они сильно нервничали при мысли о приеме психических препаратов, или просто хотели проверить, смогут ли они справиться только с помощью бихевиоральной терапии. Когда у пациентов есть факты о медикаментах, то у меня нет возражений. Если они действительно думают, что справятся без лекарств, то они заслуживают шанс попробовать. Если я вижу, что нет прогресса, я могу порекомендовать быть более реалистичным и обратиться за помощью к лекарствам. Я также напоминаю им, что прием лекарств это не движение по односторонней дороге. Если они почувствуют неладное, то всегда могут остановиться. Есть причина, по которой выгодно начать прием лекарств: иногда нужно принять большое количество антидепрессантов, чтобы терапевт мог начать работу. Поскольку для сбора и организации необходимой информации требуется несколько визитов к терапевту, то назначение первых терапевтических заданий и прием лекарств могут совпадать. Это может быть хорошее начало. Прерывание терапии из-за недостатка прогресса и длительное ожидание действия лекарств могут привести к потере времени и выгодного момента.
Бихевиоральная терапия может справиться с биологическими проблемами
Важно помнить, что ТТМ – это биологическое, поведенческое, и возможно генетическое расстройство. Очевидно, вы не можете выбирать, будет у вас порыв к вырыванию или нет, но вы можете свести к минимуму вероятность возникновения и решить, как действовать, если это произойдет. Недавние изучения сканированных снимков показывают, как мозг перерабатывает маркеры глюкозы, и немного проясняют возможные биологическое воздействие бихевиоральной терапии на мозг. Картинки до и после бихевиоральной терапии классического ОКР показали, что метаболическая активность мозга пациента сместилась в нормальную сторону. Нужно изучать ТТМ в этом направлении, и будем надеяться, что дальнейшие исследования дадут больше информации о взаимодействии поведенческих изменений в ТТМ и изменениях в активности и химии мозга. Принимая факт, что мозг это орган с электрической и химической активностью, можно предположить, что изменения в поведении сделают новую запись в мозге в терминах электрической и химической активности. Далее логично предположить, что изменения, внесенные бихевиоральной терапией, также проявятся в виде изменений в мозге. Те, кто выздоровел и остается таким, возможно замечают изменения в работе своего мозга. В настоящее время мы можем только догадываться, насколько устойчивыми будут эти изменения.
В любом случае, результаты говорят сами за себя и здравый смысл подсказывает, что бихевиоральная терапия стоит усилий, несмотря на биологическую и генетическую природу ТТМ.
Как получить правильное лечение?
Люди, страдающие ТТМ или ОКР, часто задают вопрос «Как найти бихевиорального терапевта поближе к дому». Людям кажется, что специалисты этих направлений явление редкое. По правде сказать, в США не очень много бихевиоральных терапевтов. К тому же они обычно концентрируются в определенных регионах, в основном поближе к крупным городам. В конце концов именно там больше пациентов, смиримся с этим. Терапевтам нужно зарабатывать деньги, как и любому человеку. Но не отчаивайтесь. Приличное их количество рассеяно на территории, к тому же постоянно появляются обучающие программы. Есть 3 цели таких обучений: во-первых, дать населению терапевта бихевиорального направления, во-вторых, показать, как правильно спросить об их квалификации и предоставляемых услугах, в-третьих, дать хоть какую-то информацию, чтобы человек мог оценить, на что ему рассчитывать.
Где и как искать.
В главе 11 дан наиболее полный список источников информации, но лучше начать именно отсюда:
- Центр изучения трихотилломании (США)
- Организация изучения обсессивно-компульсивных расстройств
- Ассоциация развития бихевиоральной терапии
- местные группы поддержки ТТМ и ОКР (если есть). Посетители таких групп это ценный источник информации
- клинические центры ОКР при университетах. Возможно там есть специалисты по ТТМ
- региональное психологическое общество. Оно может быть большим или маленьким, в зависимости от количества членов, но пока не попробуешь не узнаешь. Обычно там имеется список специалистов и возможно им известен специалист по ТТМ. Иногда секретари обществ имеют такую информацию.
Люди, работающие в перечисленных организациях, готовы помочь и постараются сделать все от них зависящее. Не стесняйтесь обращаться к ним, ведь они получают просьбы о помощи постоянно.
Как только вы начнете поиски, нужно помнить одну важную вещь. Нет такого понятия как идеальный терапевт. Один и тот же терапевт может подойти или не подойти конкретному пациенту, в зависимости от стиля терапевта и индивидуальных особенностей обеих сторон. Если вам повезло иметь поблизости много бихевиоральных терапевтов по специальности ТТМ (есть ли такое место?), у вас будет преимущество выбора. Но что-то мне подсказывает, что будет здорово иметь в округе хотя бы одного специалиста, вам придется с ним работать и получить возможный максимум от лечения. Надеюсь, что у этого специалиста будет подходящая квалификации и вы с ним установите терапевтические отношения. Если нет, то вам придется быть гибче, чтобы работать с имеющимся терапевтом. Даже если он не соответствует вашему представлению об идеальном враче, это не значит, что человек не сможет помочь.
Что спросить
Когда вы наконец найдете специалиста, удостоверьтесь в наличии у него диплома. Не бойтесь провести мини-интервью при первом звонке. У вас есть право задавать вопросы и понять, есть ли у него способность помочь вам. Вот список обязательных вопросов:
1. Какие у вас ученые степени и имеете ли вы лицензию на медицинскую практику? Остерегайтесь врачей без лицензий. Их никто не регулирует, и у вас не будет защиты при некачественном лечении. Любой человек может назвать себя психотерапевтом, независимо от того, есть у него образование в этой области или нет. Во многих штатах лицензированный психолог имеет докторскую степень. Социальные работники при клиниках также могут быть лицензированы, а требования и род занятий может различаться от штата к штату. Вам лучше выяснить, есть ли у человека высшее образование по социальной работе и кто курирует его обучение.
2. Специализируетесь ли вы в лечении трихотилломании? Какие у вас квалификационные навыки в этой области? Проходили ли специальные тренинги по лечению ТТМ?
3. Как долго длится ваша практика? Если это единственный специалист в округе, то ответ не имеет значения.
4. Какая у вас специализация? Этот вопрос нужно задать, если вас интересует только терапия, а не назначение лекарств. Ответом должна быть бихевиоральная или когнитивная терапия.
5. Рекомендуете ли вы бихевиоральную терапию совместно с приемом медикаментов? Этот вопрос нужно задать психиатру. Правильный ответ должен быть «Да».
6. Рекомендуете ли вы прием медикаментов совместно с бихевиоральной терапией? Этот вопрос нужно задать бихевиоральному терапевту. Правильный ответ должен быть «Да».
7. Какие техники вы применяете? Для бихевиоральной терапии ответ должен быть Терапия Замещения Привычки
8. Каковы ваши расценки? Покрываются ли ваши сеансы страховкой. Этот вопрос нужно задать, если вопрос денег для вас принципиален. Убедитесь, что вы проверили действие своей страховки, прежде чем звонить кому-то, и выяснили покрывает ли страховка амбулаторное лечение умственных болезней и если да, то какую часть. Возможно, вам разрешены только консультации в рамках страховки. У страховой компании можно выяснить, разрешат ли они выйти за пределы страхового региона и найти специалиста ТТМ, если в своем регионе такового не имеется. Многие компании умалчивают о таких послаблениях. Если вы чувствуете, что они неохотно разговаривают на эту тему, не колеблясь, настаивайте на своих правах. Обычно страховщики обязаны предоставить вам спектр услуг.
9. Как часто вы будете наблюдать меня? Одного раза в неделю будет достаточно, если ситуация некритическая.
10. В среднем, как много времени пройдет для меня, прежде чем появятся первые результаты в лечении? Первые результаты должны проявиться в течение первого полугодия.
11. В среднем, как долго продлится лечение? Это очень сложный вопрос, особенно если к ТТМ добавляются другие проблемы, которые тоже нужно решать. Каждый человек работает в своем собственном ритме.
Если вам не понравились какие-то ответы на перечисленные вопросы или же врач занимает оборонительную позицию, поищите другого специалиста. Терапевт с хорошей репутацией должен без проблем ответить на все вопросы.
Что вам нужно знать.
Итак, вы назначили время сеанса, но прежде чем пойти на прием, постарайтесь сами узнать о когнитивной/бихевиоральной терапии. Будто вы собираетесь купить крупную бытовую технику, но перед покупкой нужно что-то знать о ней. Важно, чтобы вы точно понимали, какая терапия считается правильной для ТТМ. В течение многих лет у меня были пациенты, которые утверждали, что попробовали КБТ, но она не помогла им. Дальнейшие расспросы позволили выяснить, что у них вообще была неправильная терапия, но то, что сказал им терапевт, вроде бы было приемлемым. В большинстве случаев их учили простой релаксации, которой недостаточно. Другие терапевты пытались лечить гипнозом и ошибочно выдавали его за бихевиоральную терапию. В действительности, хороший терапевт должен предложить вам больше чем ТЗП и другие бихевиоральные трюки. Он должен внимательно присмотреться ко всем аспектам вашей жизни, как уже было упомянуто в начале главы. Если какие-то проблемы остались без внимания, ваше лечение не сдвинется с мертвой точки из-за недостатка мотивации или веры в способность выздороветь.
Выбирая терапевта
Есть ряд качеств, которыми должен обладать терапевт, а также которых нужно избегать. Ищите терапевта, который:
- слушает вас, отвечает на вопросы и не только говорит сам
- отвечает на ваши звонки и в разумных пределах доступен для вас
- использует последние принятые методы, которые признаны ведущими специалистами в области
- обучает вас техникам не только для лечения, но и для дальнейшей устойчивости. Он должен показать вам, как реалистично принимать неизбежные провалы и все равно продолжать идти вперед.
- помогает вам приобрести навыки «сам себе терапевт», потому что человек должен нести ответственность за свое излечение и должен научиться зависеть только от себя.
- не применяет к вам программу лечения «одна на всех», а вместо этого лечит вас индивидуально и снабжает по возможности различными техниками, подходящими именно вам.
- если это единственный терапевт в вашем регионе и у него нет опыта по ТТМ, он по крайней мере должен хотеть изучить проблему и попытаться помочь.
Опасайтесь терапевтов, которые:
- - настаивают на большом количестве сеансов или у ваших посещений нет конечной точки лечения.
- продолжают делать так, что вы зависите от терапевта, вместо того, чтобы научить вас зависеть только от себя.
- категорически против использования лекарств вместо того, чтобы иметь полную информацию об этом.
- гарантируют вам результаты или обещают излечение (если что-то звучит слишком красиво, чтобы быть правдой, скорее всего это неправда).
- использует методы, о которых никто раньше не слышал.
- Говорит вам, что ТТМ есть результат глубокого подсознательного психологического конфликта и эту проблему нужно решить в первую очередь.
- назначает вам домашние задания, которые неприятны или унижают.
- делает оскорбительные комментарии
- постоянно говорит, что скоро вы приступите к бихевиоральной терапии, но так и не приступает.
Если вы уже в процессе лечения, но почувствовали неладное, незамедлительно обсудите эту проблему с лечащим врачом. Они должны быть готовы к замечаниям и должны уметь выправить ситуацию. Признаком хорошего терапевта является умение слушать открытым сердцем, умение помочь увидеть все доступные альтернативы и умение объективно обсудить их с вами. Не забывайте и о своей роли. Если в течение терапии вы не работаете с ТТМ, значит, вы недостаточно открыты для решения проблемы и ждете, что специалист задаст вам волшебные вопросы, ответив на которые можно легко решить проблему. Если ваша терапия еще только началась, не будьте слишком нетерпеливы и опрометчивы в случае, если вас полностью информировали и используются последние методы. Некоторые люди прыгают от терапевта к терапевту, не позволяя ни одному из них поработать достаточно долго, чтобы достичь результатов. Если же вы ходите на терапию год или больше и не видите существенного прогресса к намеченной цели, вот тогда стоит задуматься, подходит ли вам терапевт. К сожалению, некоторые специалисты до сих пор не в курсе последних бихевиоральных или медицинских достижений. Это их профессиональный долг быть в курсе всех разработок в своей области. Если ваш терапевт не в курсе, самое время выяснить, действует ли терапевт в ваших интересах или просто старается удержать вас в качестве пациентов. Пациенты рассказывали, что им говорили «Я не верю в бихевиоральную терапию и кроме того она все равно не достигнет корня вашей проблемы» или «Я думаю, что медикаменты опасны и вообще не работают для этого типа проблем». Я сам однажды слышал, как терапевт говорил пациенту «Я не думаю, что ваша проблема настолько серьезна, чтобы применять бихевиоральную терапию». И наоборот «Вы слишком серьезно больны, чтобы бихевиоральная терапия была способна вам помочь». Некоторые терапевты признают вырывание волос, но затем утверждают, что вы должны работать над другими личными проблемами в первую очередь, чтобы достигнуть успеха. Вы можете отложить ТТМ на некоторое время, поработать над другими проблемами и даже решить их, но ни разу не коснуться ТТМ. Некоторые терапевты оттягивают время, потому что не чувствуют себя достаточно квалифицированными в решении вашей проблемы и стесняются признаться в этом. Они могут указывать на другие проблемы в качестве оправдания. Не хочу быть слишком строгим, но я замечал много раз, что до тех пор пока с ТТМ не начать работать в первую очередь, вы не сможете правильно сконцентрироваться на других жизненных проблемах, независимо от их важности. Также может оказаться, что «другие проблемы» как раз и явились результатом вырывания волос.
Вы можете столкнуться с терапевтом, у которого есть представление о бихевиоральной терапии, но несмотря на отсутствие прогресса он говорит «Не теряйте время на поиски других терапевтов. Другие врачи не смогут сделать то, что и я не смог сделать». Такой терапевт скорее всего испробовал на вас несколько техник, но неинтенсивно и неполно. Не позволяйте вводить себя в заблуждение. Тот, кто хорош в лечении ТТМ, даст вам больше чем одно или два назначений. У него будет реальная программа. Может статься, что ваш терапевт теоретик и не сможет помочь в лечении ТТМ. Возможно, он не обучался бихевиоральной терапии, но верит в нее и хочет работать с вами в нужном направлении. Покажите ему эту книгу и другие публикации из центра по изучению трихотилломании. Плохой признак, если врач не посмотрит на публикации и не обсудит их с вами. Если вы обратитесь с положительными эмоциями как потребитель и не вызовите в них своим поведением защитную реакцию, они могут выслушать вас и даже чему-то поучиться.
К счастью, большинство терапевтов люди этичные и заботливые. Плохой знак, если терапевт сразу переходит к наступлению, или еще хуже, отвергает ваши идеи без обсуждения. Если терапевт принадлежит к такому несчастному меньшинству, не желает смириться с фактами и не хочет обсуждать их с вами, тогда вам решать, искать другого терапевта или нет. Не позволяйте себя запугивать или почувствовать себя виноватым в прекращении отношений, которые не приносят терапевтическую пользу. Некоторые люди приходят в смятение при общении с профессионалами, а для специалиста нетрудно манипулировать такими людьми. Вы вправе сами расставлять приоритеты, но по крайней мере выслушайте, что терапевт думает о неоконченной работе. Сами взвесьте все за и против. Если вы хотите проконсультироваться с другим терапевтом, не бойтесь делать это. Вы на верном пути. Может быть, стоит сделать так, чтобы они пообщались друг с другом. Проходя терапию ТТМ, возможно стоит вернуться к предыдущему терапевту и решить другие проблемы. Как я уже говорил, вы потребитель. Если терапия не работает в вашем случае, выскажитесь и примите меры. Не позволяйте ничему стоять между вами и вашим выздоровлением.

Отредактировано BSvetlana (2012-02-24 07:35)