Глава 5
КАК ЛЕЧИТЬ ТТМ

Избавление от ТТМ это не просто дело абсолютной силы воли, сопротивления или простого прекращения, хотя временами все это помогает. Большинство ттм-щиков наверняка неоднократно получали советы вроде «просто избавься от этого» или «возьми себя в руки» и даже «почему ты просто не остановишься?» В любом случае, остановиться намного труднее и сложнее, чем сказать. Многим ттм-щикам нужна интенсивная помощь в переподготовке как поведения так и взглядов на жизнь. Многие из них скованны старой принятой моделью, подразумевающую умственную болезнь и клеймо слабости, дефективности, принадлежности к более низкой ступени по отношению к другим, и из-за этого они отчаянно стыдятся самих себя. Это абсолютная несправедливость. Никто из ттм-щиков не хочет делать того, что он/она делает, даже если кажется, что это приносит удовольствие. Очевидно, что если бы они могли остановиться, они бы сделали это. Те, у кого нет ттм или других расстройств, направленных на тело, не могут полностью понять все беспокойство и отчаяние, которое сопровождает мощные порывы и повторяющиеся саморазрушительные действия, которые иногда просто доминируют над человеком. Некоторые ттм-щики описывают свои ощушения так, как будто люди не принадлежат сами себе или будто их руки вовсе не их собственные.
Я думаю, что большая ошибка тех, кто не страдает от ттм, заключается в том, что они смотрят на такие расстройства как ттм просто как на раздражающую проблемную привычку, похожую на курение или переедание (которые впрочем тоже являются трудными в переучивании привычками). ТТм-щики кажутся людьми со слабым самоконтролем или недостатком воли сопротивляться – людьми, которые просто плывут по течению. ТТМ это не просто дурная привычка или искушение быть толкнутым в спину. Это биологическое и поведенческое смещение способности контролировать свои действия. Вы не можете просто выкинуть привычку выдергивать волосы как пачку сигарет, и это чистая правда. Это результат работы нервной системы. ТТМ также может быть заложена генетически. Она стала частью вашей умственной и физической деятельности. Когда люди спрашивают меня, как я могу отделить симптомы ТТМ от других привычек с волосами, я отвечаю «Если вы чувствуете, что у проблемы есть собственный разум, то это ТТМ».
Это не значит, что ттм-щики не несут ответственности за себя. Они несут. Даже когда проблема имеет преимущественно биологическое или генетическое основание, вы можете бороться и быть ответственным за то, чтобы найти эффективную терапию и пройти ее. Человек, вовлеченный в выдергивание волос, не может просто остановиться, и ожидать это от него нереально. Прекратить выдергивать – это конечная продукт упорных усилий, результат изменения поведения, окружения, биохимии и мышления. Это не точка отсчета, а цель, место назначения.

ТЕРАПИЯ ТТМ
К сожалению, мы обладаем очень небольшим количеством научной информации по лечению ТТМ. Отсутствуют стандартные критерии оценки терапии или сравнения одного вида лечения с другим. Также отсутствуют практические данные долгосрочного медикаментозного лечения. Из-за этого нельзя сказать, что является лучшим лечением расстройства. В поисках лечения ТТМ вы можете столкнуться с навязчивой рекламой различных видов лечения. Если у расстройства нет эффективного лечения, то это создает благодатную почву для альтернативной медицины. Ассортимент альтернативных подходов включает психоанализ, терапию беседы, гипноз, обратную биологическую связь, духовное излечение, гомеопатию, терапию энергии, особые диеты, шампуни и экзотичные формы древней медицины. Возможно, вы даже слышали, что одна из предложенных техник кому-то помогла. Запомните: «Все работает для кого-то, но ничто работает для всех». Даже если эти методы помогли кому-то одному, это не значит, что они помогут всем ттм-щикам. Несмотря на то, что мы имеем мало информации о способах лечения ТТМ, все таки лучше опираться на методы, о которых есть хоть какая-то научная информация. Некоторые виды лечения, которые предположительно работают в случае ТТМ, на самом деле являются разновидностями ложной терапии, которая довольно часто возвращается в моду и показала свою полную несостоятельность при лечении других расстройств. Итак, будет лучше идти вперед с малым количеством очевидных результатов, чем полагаться на слухи или неподтвержденные рекомендации и статистику.

ВИДЫ ЛЕЧЕНИЯ, КОТОРЫЕ СКОРЕЕ ВСЕГО НЕ РАБОТАЮТ
Традиционная разговорная терапия и ТТМ

В течение многих лет различные виды традиционной разговорной терапии применялись в случаях ТТМ, но большинство людей не показали особых успехов, если успехи вообще были. Это случается потому, что выдергивание волос не психологическая проблема, которая ведет корни от воспитания или ранних ощущений. Терапии, основанные на психоанализе по Фрейду, практически бессильны, так как их концепция ТТМ не имеет ничего общего с действительной причиной проблемы. Другие виды разговорной терапии могут быть полезны в том плане, что научат вас преодолевать стыдливость, связанную с ТТМ, научат принимать себя, быть более позитивным и справляться с другими проблемами в жизни, которые могут повлиять на ТТМ. Чтобы внести ясность, скажу, что хорошая программа лечения ТТМ обязательно будет включать в себя разговорный компонент. Разговорная терапия поможет сделать вас более проницательным, но в одиночку не избавит от выдергивания волос. Разговор о проблеме в общем хорош, но чтобы достигнуть выздоровления от такой упрямой и сложной проблемы как ТТМ, требуется всестороння переподготовка и процесс модификации поведения, а это в свою очередь потребует определенного количества воздействия на разных уровнях.
Игровая терапия
Это форма терапия используется только при обращении с детьми. Ее смысл заключается в том, чтобы побудить детей выражать свои чувства, а взаимодействие с терапевтом происходит через игру. Такая терапия может быть хороша для определенных видов детских расстройств, для маленьких детей и для тех, у кого есть трудности в самовыражении. К сожалению, она приносит не больше пользы для детей с ТТМ, чем разговорная терапия для взрослых, и к тому же нет научных подтверждений ее эффективности. Как уже говорилось. ТТМ это не психологически основанная проблема, даже если она порождает другие психологические неурядицы. Терапевт может говорить, что ребенок вырывает волосы в ответ на стресс, семейные проблемы, проблемы в воспитании и т.д., в любом случае это не верно. Будет здорово привести в порядок чувства стыда и дефективности, которые могут сопровождать ТТМ, не говоря уж о социальном беспокойстве, но это будет лечение симптомов, а не проблемы. У ребенка могут возникнуть хорошие отношения с терапевтом, но при отсутствии конкретного вмешательства он будет продолжать выдергивать волосы.
Терапия энергии
Существует по крайней мере одно разрекламированное устройство, которое заявлено, как сглаживающее порывы выдергивать волосы, приводя в баланс «биоэлектрику» черепа на «клеточном уровне». Предположительно, на череп подается пульсирующее статическое электричество. Скорее всего этот вид терапии соответствует такому виду как акупунктура, и обещает увеличить течение естественных электрических токов тела. Рекламные листки такого изобретения наполнены псевдонаучной ерундой и разного рода техническими терминами, чтобы создать дух медицинского авторитета. Иногда в рекламе есть неясные ссылки на «Восточную медицину» и недостатки западной медицины. Это не что иное, как стандартное любимое занятие тех, кто хочет завоевать ваше доверие. Что касается других шарлатанов, лечащих ТТМ, ни одно из их объяснений не имеет смысла и ни одно из них ни коим образом не опирается хоть на какие-то научные данные. Неясно описаны замечательные отзывы «многих» людей, но при этом не приводится подтверждающая статистика. Никогда не говорится о людях, которым это не помогло. Начиная с 18 века, появилось множество ложных приборов, которые основаны на электричестве, магнетизме, потоках энергии и т.д. и которые лечат целый набор заболеваний. Изобретатели таких устройств живут тем, что неинформированный «больной» отчаянно ищет возможность успокоиться. В лучшем случае, такие люди вводят в заблуждение, а в худшем они поступают очень некрасиво. Мой совет таков: не сорите своими деньгами и держитесь подальше от так называемых энергетических, магнетических, электрических и т.д. устройств. Настоящие товары проходят научное тестирование, прежде чем появиться на рынке, и их эффективность должна быть подтверждена. Я бы хотел попросить жуликов показать реальные научные данные, которые мог бы подтвердить человек, незаинтересованный материально в продаже продукта.
Гомеопатия
Это одна из старейших форм лечения, которая сохраняется на протяжении многих лет. Я встречал несколько людей, которые упорно лечатся гомеопатией, пытаясь успокоить ТТМ. Гомеопатические лекарства обещают вылечить практически любое заболевание и доступны в любой аптеке. Такой подход лечения болезней основан на принципах, которые были сформулированы в конце 18 века немецким медиком Самюэлем Ханеманном. Создание препаратов было обусловлено примитивной и нередко опасной медицинской практикой того времени. Доктор Ханеманн и его последователи использовали различные сочетания компонентов, таких как травы, вытяжки животных, минералы, химические вещества, которые они применяли на себе и на людях с нормальным здоровьем, т.е. тестировали. Результаты были записаны и сохранены. Доктор сформулировал закон подобных. Суть закона такова, что болезни лечатся малыми дозами тех же лекарств, которые при больших дозах вызывают в нормальных людях симптомы этих болезней. Ханеманн был уверен, что болезни есть результат разрушения естественных защитных способностей тела, и что разрушение может быть исправлено использованием малых доз лекарств. Применяя свой закон бесконечно малых величин, когда малые дозы вызывают мощный эффект, Ханеманн уменьшал содержание компонентов.
Гомеопатия была очень популярна в 19 начале 20 века скорее всего потому, что она была менее опасна, чем другие медицинские методы того времени. Хотя препараты сами по себе не могут нанести вред, есть одна серьезная причина, почему они не помогают. Причина такова, что они разбавляются до невероятно малых доз и из-за этого не могут произвести нужного эффекта.

Особые диеты
В течение многих лет появились особые диеты, которые рекомендованные как диеты, помогающие сгладить симптомы ТТМ. Они включают в себя отказ от сахара и дрожжевых продуктов (глава 3). У всех диет есть одна общая черта – они никогда не подтверждали свою эффективность научно. Хорошим примером является диета Файнголда, которая предположительно сгладила симптомы синдрома дефицита внимания и гиперактивности путем исключения некоторых форм сахара, пищевых добавок и пищевых красителей. Когда диета была протестирована научно, то выяснилось, что она не более могущественна чем диета по методу плацебо. Защитники особой диеты заявляют, что диета помогла им или они знают несколько безымянных людей, которым она помогла. Без реальной информации такие высказывания не имеют доказательств эффективности. Как сказал один мой знакомый профессор «Я верю всему, что вы скажете. Только покажите мне доказательства». Если эти диеты были изучены систематически и под наблюдением, тогда нужно будет уточнить, скольким людям они не помогли, а также возможные объяснения случаев (если таковые были), когда они действительно помогли. Я не буду спорить с людьми, которые утверждают, что смена диеты помогла им. Возможно, они правы. С другой стороны, смена диеты могла сработать как плацебо, побуждая их контролировать вырывание более тщательно и укрепляя их веру в идею самоулучшения, в силу чего они сильнее старались сопротивляться порывам. Также в это время могут случиться какие-то другие вещи, которые синхронно привели к улучшению. Без тщательного изучения мы не можем ничего утверждать. Многие особые диеты скорее всего безвредны. Следование диетам может повлечь дополнительные расходы или неудобства, но в целом они не навредят. Только не возлагайте все свои надежды на диеты.
БАДы
Довольно часто в ТТМ-сообществах появляется информация о новых добавках, которые внезапно становятся «волшебной пилюлей» в борьбе с вырыванием волос. Одно из таких лекарств содержит докозагексаеновую кислоту (DHA), которая насыщенна веществом Омега 3. Насыщенность означает, что ваше тело не вырабатывает нужный уровень этой субстанции и ее нужно получить из диеты. Наиболее богатыми источниками этой кислоты являются жирные рыбы северных вод, такие как тунец, лосось и макрель. DHA ответственна за правильный рост и развитие мозга младенцев и также важна для нормального функционирования мозга взрослых. Дефицит DHA ассоциируется с неуспеваемостью в учебе. Потребление DHA также предупреждает сердечные приступы. Также она снижает уровень депрессии. DHA рассматривается как стабилизатор депрессии и биполярных расстройств. В настоящее время нет конкретных результатов, но некоторые открытия кажутся многообещающими. Небольшое изучения DHA доктором Андрю Столлом и другими, опубликованное в 1999 году, показало, что рыбий жир значительно сокращает симптомы биполярного расстройства в пациентах, которые ранее не реагировали на медикаментозное лечение. Результаты были примечательными еще и от того, что это было двойное слепое исследование плацебо. Утверждения были опубликованы в интернете и в других местах и гласили, что большие дозы DHA могут сократить порывы дергать волосы. Люди сразу стали потреблять капсулы рыбьего жира, который содержал DHA и EPA, две главные кислоты, насыщенные Омега 3, или потребляли жир печени трески. Кроме рекомендаций отдельных людей в настоящее время нет никаких научных подтверждений о том, что DHA эффективно в лечении ТТМ. Если кому-то это и помогло, то только за счет того, что рыбий жир сглаживает депрессивное настроение, как раз являющееся причиной ТТМ. Очевидно, что прежде чем делать такие заявления, нужно провести научные исследования и собрать доказательства эффективности. Рыбий жир может вызывать побочные эффекты. Некоторые люди страдают диареей или тошнотой. Рыбий жир может подавлять свертывание крови или его нельзя употреблять совместно с лекарствами, разжижающими кровь, например, Кумадин или аспирин. Длительное потребление рыбьего жира может привести к дефициту витамина Е, поэтому вместе с рыбьим жиром врачи обычно рекомендуют принимать витамин Е. Некоторые добавки с рыбьим жиром могут содержать тяжелые металлы и другие токсические субстанции, поэтому должны употребляться очень осторожно. Загрязняющие вещества обычно не указываются на упаковках, на которых написано «не содержит холестерола». Также нужно заметить, что потребление больших доз жира печени трески рискованно, так как повышается риск потребления высоких доз витаминов А и Д, содержащихся в продукте. Эти два витамина плохо растворяются и излишки не выводятся из организма, а наоборот накапливаются в тканях, поднимаясь до токсического уровня. Любая добавка, которая может быть расценена как лекарство, должна применяться только после консультации с врачом.
Другие разнообразные виды лечения
Если вы почитаете информацию с различных сайтов с ТТМ-тематикой, вы найдете там большое количество рекомендаций по самолечению, которые обещают дать облегчение. Трудно поверить, что такое количество несвязанных вещей может помочь. Также трудно поверить, что такая комплексная проблема как ТТМ может быть вылечена одним единственным лекарством. Вот что я нашел на подобных сайтах:
Шампунь от насекомых
Алоэ вера
Масло чайного дерева
Детский шампунь
Масло лесного ореха
Мази
Ультрафиолетовый свет
Солнечные лампы.
Возможно, из этого списка есть вещи, которые помогли определенным людям, прямо или как плацебо. Шампуни могут уменьшать зуд, который приводит к вырыванию. Мази могут стимулировать нервные окончания кожи и действовать как замещающее стимулирование. Мазь также может использоваться как блокировка привычки, так как волосы и пальцы становятся жирными и скользкими. Несмотря на возможную помощь некоторых вещей, важно помнить, что даже если что-то помогает нескольким людям, это необязательно помогает всем. В наши дни человек должен быть грамотным потребителем. Многие из перечисленных вещей безвредны, и если они не помогут вам, по крайней мере не навредят. Все же есть исключения. Речь идет о шампунях от насекомых. В шампунях содержатся ядовитые вещества, которые воздействуют на кожу. Также далеко не безвредны ультрафиолетовые и солнечные лампы. Чрезмерное их использование может привести к серьезным ожогам и кожным повреждениям, не говоря уже о раке кожи для тех, у кого есть предрасположенность.

ВИДЫ ЛЕЧЕНИЯ, КОТОРЫЕ ВОЗМОЖНО ПОМОГАЮТ
Гипноз
Гипноз это феномен за гранью понимания. Благодаря гипнозу в мозге большинства людей возникает картинка своего рода волшебника, который раскачивает карманные часы на цепочке взад-вперед перед пассивным человеком со стеклянными глазами, который начинает вести себя как робот и выполняет все предложенные команды. Это неправда. Гипноз это настоящий феномен, доказавший научно свою клиническую ценность в излечении некоторых проблем. В 1996 году в национальном институте здоровья обнаружили, что гипноз эффективен при лечении боли, связанной с раком и другими хроническими проблемами. Также проведены исследования, которые доказали эффективность гипноза в уменьшении острой боли при лечении жертв пожара, детей, которые перенесли удаление жидкости из костного мозга, и женщин при родах. Американская Ассоциация Психологов заявляет, что гипноз имеет ценность как дополнительное средство при лечении ожирения. Также стоит отметить, что Общество клинического и экспериментального гипноза утверждает, что гипноз не должен применяться самостоятельно при любой болезни – медицинской или психологической.
Хотя имеются отчеты, в которых утверждается, что гипноз помогает при лечении ТТМ, все-таки нет очевидных доказательств. Некоторые методики гипноза включают внушение, что пациент будет испытывать боль, когда тянет волос или касается головы.  Другие методики используют гипнотическое внушение, которое увеличивает осведомленность процесса выдергивания. Также в научной литературе встречаются небольшие исследования и небольшое количество индивидуальных исследований, но несмотря на эти положительные сведения оценить эффект гипноза все еще трудно. Исследования не используют стандартные процедуры и их результаты были смешаны с результатами других терапевтических техник, с которыми гипноз использовался одновременно. Прежде чем стать методикой лечения, гипноз должен быть изучен систематически. Из-за этого мы вынуждены скептически относиться к отдельным заявлениям эффективности гипноза. Мое личное впечатление таково, что даже если гипноз помогает, он слишком ограничен сам по себе, хотя и может временно уменьшить возбуждение. Как уже говорилось и будет говориться на протяжении всей книги, ТТМ – это комплексная проблема, которая требует полного набора вещей, которые влияют на различные аспекты болезни. Поэтому неразумно полагаться на какой-то единственный подход.
Обратная биологическая связь
Обратная биологическая связь – это такой тип лечения, который используется для смягчения определенных состояний здоровья, тренируя людей контролировать определенные функции собственного тела. Результаты достигаются следующим образом: человек мониторит функции тела (пульс, давление, температура, напряжение мышц, мозговые волны и т.д.) и затем слышит или видит эти сигналы. Обратная связь постоянно используется при лечении головных болей, высокого кровяного давления, проблем с пищеварением, параличе, болезни Рейнода (расстройство циркуляции в руках), сердечной аритмии и эпилепсии. Механизм эффективности работы обратной связи еще не до конца понят. Во время сессий пациенты контролируются с помощью электроники и в это время смотрят телевизор или слушают сигналы. Вместо того чтобы пытаться манипулировать функциями тела напрямую, вместо этого их учат манипулировать картинками или звуками. Чтобы достигнуть результатов, требуется посетить много сессий и провести большую работу вне сессий. Я сталкивался с заявлениями, что обратная биологическая связь применяется при лечении ТТМ. Я подозреваю, что она просто учит ТТМ-щиков расслабляться в тот момент, когда они перевозбуждены или напряжены. Расслабление скорее всего приведет к уменьшению вырывания. К сожалению, такое использование обратной связи не изучалось и поэтому невозможно сказать, эффективное это лечение или нет. Я подозреваю, что использование только этого метода будет недостаточно, так как у ТТМ различные точки вхождения. Например, ТТМ-щики вырывают волосы как в состоянии перевозбуждения так и в состоянии неактивности. Также как и гипноз, этот вид лечения можно включить в набор лечений, но не использовать его как основной.

ВИДЫ ЛЕЧЕНИЯ, КОТОРЫЕ РАБОТАЮТ
Бихевиоральная терапия (БТ)
В то время как психотерапевты различных школ могут утверждать, что только их особенный подход может помочь при лечении ТТМ, тем не менее остается только один терапевтический подход, который научно продемонстрировал свою эффективность: БТ. Это единственный вид лечения, для которого в настоящее время имеется положительная информация и многочисленные исследования, которые подтверждают, что БТ – это наиболее эффективное психотерапевтическое лечение для ТТМ; такое не может документально предъявить ни одна другая терапия. Когда приходится выбирать БТ, очень важно понять, что это общий термин и что существует несколько различных типов БТ. Та форма БТ, о которой пойдет речь в этой книге, называется терапия замещения привычки (ТЗП)
Использование ТЗП не ограничивается областью ТТМ. ТЗП также применяется при лечении тиков синдрома Туретта, других проблем контроля импульсов (отщипывание кожи, кусание ногтей). Доктора Натан Азрин и Грегори Нанн ввели термин «Замещение привычки» в 1973 году в научной статье. Изначально предполагалось, что эта техника будет устранять тики и другие привычки, связанные с нервами (к таким относилось и вырывание волос). В 1977 была опубликована книга «Замещение привычки за один день», уже вышедшая из печати. В момент опубликования книги о ТТМ практически ничего не было известно и считалось, что ТТМ редкая и практически неизлечимая болезнь как и другие типы импульсивных и навязчивых расстройств. Как результат, на эту технику обращали мало внимания и только горстка специалистов в нашей стране (США) знали о ее существовании. Исследование в 1973 году было нацелено на группу из 12 человек с различными проблемами привычек и среди них был один человек, вырывающий ресницы. Азрин и Нанн подозревали, что такие аспекты поведения как тики и вырывание волос – это нормальные аспекты поведения, но просто руки вышли из-под контроля. Согласно этим авторам, нервные привычки начинаются как реакция на физическое повреждение или физиологическую травму или начинаются как нечастое поведение, которое стало частым и изменило свою форму. Такое поведение перешло на уровень нервных привычек в тот момент, когда оно приняло необычную форму и стало проявляться часто.
Доктора Азрин и Нанн объяснили, что хотя многие нервные привычки обычно подавляются самосознанием, негативным вниманием со стороны или потому что они причиняют неудобства, некоторые привычки могут быть незаметны ни лично человеком, ни со стороны. Через многочисленные повторения нервная привычка становится автоматической и даже трудно замечаемой. Более того, мышцы, которые вовлечены в выполнение привычки, в результате повторения становятся сильнее мышц, которые нужны, чтобы сопротивляться ей. Из-за этого человеку будет трудно предотвратить такое поведение, даже если он осведомлен о нем. Основываясь на теории докторов, в лечении, как изначально предполагалось, использовалась самостоятельная запись всех эпизодов привычки совместно со специальным тренингом осведомленности с целью увеличения осознания человеком своего поведения. К этому была добавлена тренировка замещения привычки, а именно специальное физическое упражнение (для ТТМ-щиков напряжение предплечья и сжатие кисти), которое должно было использоваться при любом порыве, приводящем к проявлению привычки. Упражнение незаметно для окружающих и несовместимо с привычкой. В процессе исследования участники были обучены применять замещающий ответ в течение трех минут для каждого проявления привычки или для каждого проявления порыва к привычке. Также предполагалось, что напряжение предплечья усилит мышцы, необходимые для сопротивления вырыванию. Доктора выдали отчет, в котором говорилось о 90 %-ном угасании привычки по всем аспектам.
В 1981 году доктор Азрин с коллегами провели исследования с 34 участниками, которые были исключительно ТТМ-щиками. Это исследование включало измененную процедуру конкурирующего ответа, которая состояла из 13 отдельных компонентов. Главным отличием этого подхода от исследований 1973 года было добавление тренинга расслабления с целью уменьшения напряжения, которое предшествует порыву вырывать волосы. Компоненты можно сгруппировать в 3 категории: 1 – мониторинг и осведомленность о поведении, 2 – тренинг конкурирующего ответа, 3 – тренинг расслабления. Результаты исследования показали, что замещение привычки в 2 раза эффективнее процедуры негативной практики, а что касается ТТМ-щиков, кто вырывание сократилось на 91% после 4 месяцев обучения и на 87% после контрольных испытаний 22 месяца спустя. В негативной практике участникам было предложено делать то же самое, как будто они вырывали волосы, но не вырывать на самом деле. Дальнейший исследования доказали эффективность замещения привычки. Некоторые исследования включали лечение детей и подростков, а также лечение групп. Для каждой целевой группы тренинг замещения привычки был модифицирован. Интересно отметить, что при исследовании синдрома Туретта доктора Азрин и Петерсон обнаружили уменьшение тиков на 93%, а при добавлении медикаментов эффективность лечения достигла 99%. ТЗП также работает при лечении навязчивого откусывания ногтей.
Шаги терапии замещения привычки модифицировались с годами, а в момент первого исследования доктора Азрина она включала пять шагов. Все, кто практикует ТЗП, используют основу метода и добавляют что-то свое; таким образом с годами добавилось еще несколько шагов. В шестой главе я опишу свою собственную версию метода.
Хотя ТЗП и доказала свою эффективность, все же исследования проводились в ограниченном количестве и с ограниченным количеством людей. Очевидно, что в исследование поведенческого лечения ТТМ нужно вложить много сил. В этой книге я защищаю ТЗП, потому что в поисках лечения лучше опираться на научные доказательства, хотя нужно признать, что нам нужно что-то большее. Конечно, нет гарантии, что поведенческие методы, описанные здесь, будут работать абсолютно для всех. Не будут. Возможно, они будут работать для очень большого количества людей. Нет совершенной техники, и возможно в будущем появятся эффективные методы лечения, но сейчас это наиболее проверенный подход. В этой книге описаны два основных подхода: тренинг замещения привычки и контроль стимулов. Мне нравится называть эту комбинацию как «замещение привычки плюс».
Как уже упоминалось в этой книге, ТТМ – это комплексное расстройство со многими точками входа. Замещение привычки работает с несколькими компонентами, но не со всеми – такова реальность. замещение может быть эффективным во многих случаях при блокировании привычки  или предотвращении физического акта вырывания волоса. Техника замещения также поможет увеличить степень осведомленности, которая в свою очередь является ключом к контролю ТТМ или к любому другому поведению. Техника замещения также содержит расслабляющий момент, который поможет справиться с проблемой перевозбуждения. С чем ТЗП действительно не может справиться, так это со всеми точками входа в окружении ттм-щика и в видах деятельности, которые могут спровоцировать позыв к вырыванию, а именно все события, которые происходят непосредственно перед вырыванием. И тут на сцену выступает Контроль Стимулов.
Контроль стимулов – это проверенная поведенческая техника, которая обычно является частью многих программ поведенческой терапии. Из-за многочисленных повторений вырывание волос становится связанным с определенной деятельностью, местом, факторами окружающей среды, мыслями и настроением. Такие привычные ассоциации приводят к тому, что все эти факторы постепенно развиваются в стимул к порыву. Поскольку ТТМ является мгновенно вознаграждающейся, такие связи становятся очень прочными. Таким образом появляется много типов ситуаций высокого риска, где вырывание волос практически неизбежно. Такой феномен заставляет ттм-щиков иногда думать, что они будто находятся в ловушке непреодолимых сил. Контроль стимулов помогает ттм-щикам прежде всего идентифицировать, а затем устранить, избежать или изменить конкретную деятельность, факторы окружающей среды, состояние или обстоятельства, которые являются спусковым крючком для нежелательного поведения, в нашем случае ттм. Цель – сознательно контролировать «спусковые крючки» (также известны под названиями триггеры, стимулы или ключи), которые приводят к вырыванию, и создать новые заученные связи между позывом к вырыванию и новым неразрушающим поведением. Так, ттм-щики могут помочь сами себе восстановить контроль над поведением вырывания.

Когнитивная терапия
Когнитивная терапия как вид терапии известна уже более 40 лет, и хотя последние исследования, проведенные в Великобритании и Голландии показывают ее эффективность в качестве бихевиоральной терапии для обсессивно-компульсивных расстройств, все-таки для ТТМ в настоящее время она не является ведущей терапией. Это не значит, что ей совсем нет места при лечении ТТМ. Вкратце, этот вид терапии основан на теории, что эмоциональные расстройства вызываются крайними и не логичными мыслями и искаженными рассуждениями, которые и составляют собственное мировоззрение и философию индивидуума о том, какой должна быть жизнь для него и для других. Терапия предполагает, что у человеческих существ есть тенденция думать нелогично. Эти мысли врезаются глубоко в разные аспекты жизни человека и постепенно начинают возникать автоматически. Мысли могут возникнуть в ранние годы, в семье, по мере приобретения жизненного опыта или могут сформироваться и находиться под влиянием самой болезни. По существу когнитивная терапия учит людей, что не вещи расстраивают нас, а это мы расстраиваемся и огорчаемся из-за ошибочного восприятия вещей. Большинство расстройств происходит от мысли, что человек должен быть способным контролировать людей и ситуации для того, чтобы контролировать себя, в то время как единственное, что поддается контролю, это собственные мысли и поведение. Помимо обычного количества ошибочных мыслей, которые возникают у всех, у ТТМ-щиков кажется болезненно развито чувство осознания себя, мысли о контроле своей жизни и поведения, и чувство привлекательности. Хотя в области ТТМ когнитивная терапия не работает напрямую с вырыванием волос, все же она может помочь с другими вещами, которые помогают человеку заинтересоваться терапией, относиться к ней с настойчивостью и пройти ее успешно. Когнитивная терапия зарекомендовала себя при лечении депрессии и беспокойства, а также она может помочь при лечении ТТМ прямо или косвенно. Когнитивная терапия не научит вас, как получить от жизни все, что вы хотите, но она может помочь дать шанс каким-то вещам, которые ускорят продвижение к цели, и в то же время принять, что какие-то вещи недоступны. Когнитивная терапия полезна и в других областях человеческой деятельности. Научиться  нести ответственность за собственные эмоции, научиться думать и делать логические выводы – вот ключи, как справиться с повседневной жизнью в мире, который часто кажется нам беспокойным, провоцирующим, полным расстройств и разочарований. Человек должен научиться быть толерантным к беспокойству, расстройству и разочарованию и жить с ними. Поскольку стресс только ухудшает симптомы ТТМ (дополнительное стимулирование), становится очевидным, что люди, которые справляются с жизненными ситуациями в процессе выздоровления, будут дольше оставаться в здоровом состоянии. Мне нравится говорить своим пациентам, что бихевиоральная терапия приводит их к хорошему состоянию, а когнитивная терапия позволяет оставаться в этом состоянии. Помимо ТТМ наверняка есть еще какие-то личные проблемы, которые нужно обрабатывать параллельно с ТТМ, и если не обращать на них внимание, то они будут блокировать лечение. Проблемы могут быть какие угодно: недостаточное принятие себя, проблемы в семье или в личных отношениях, вопросы карьеры, проблемы с выражением раздражения, депрессия, злоупотребление алкоголем, и др. ТТМ-щик может быть подвержен болезни в течение многих лет и чувствовать себя плохо из-за этого, или же ощущать какие-то потери в жизни. К счастью, многие современные бихевиоральные терапевты практикуют и когнитивную терапию, и правильно было бы их назвать когнитивно-бихевиоральными терапевтами. Такая комбинация позволяет использовать терапию беседы, направленную на философические и эмоциональные проблемы, с которыми бихевиоральная терапия в одиночку не справится. Перемена поведения может изменить тип мышления, и наоборот. Эти две терапии дополняют друг друга и добавляют друг другу эффективности. Есть еще одна вещь, которой вас может научить когнитивная терапия независимо от типа расстройства. Нужно принять себя как обыкновенного человека,, который ошибается. Терапия также учит, что личность не поддается оценке по шкале. Вы можете оценивать свое поведение как хорошее или плохое. В этом нет ничего зазорного. Если же из-за своей болезни вы оцениваете себя как плохого человека, вы скорее всего впадете в депрессию, почувствуете поражение и не сможете набраться сил для перемены. Если вместо себя оценивать свое поведение, вы сможете сосредоточиться на изменении нежелательного поведения и будете чувствовать мотивацию. Также стоит упомянуть, что в качестве дополнительного лечения могут подойти любые виды терапии. Поскольку на ТТМ влияет стресс, будет уместен любой вид терапии, который поможет человеку справиться с расстройством, разочарованием, беспокойством и унынием. Этим объяснятся, почему иногда терапия беседы помогает уменьшить ТТМ (хотя она редко приносит адекватные результаты, особенно если используется в одиночку).
Терапия, терапевт и мои чувства
Независимо от того, что вы когда-либо слышали, бихевиоральную терапию не ведут люди в белых лабораторных халатах, которые ходят с папкой и калькулятором в руках, исследуют мышей в лабиринтах и не заинтересованы в ваших чувствах. Бихевиоральная терапия создана не только для животных. Законы, которые управляют поведением, универсальны, даже если в случае с человеком вещи кажутся немного сложнее в силу более высоких причин. У бихевиоральной терапии человеческое лицо и очень личный и человеческий подход к решению определенных проблем. Как и в любой другой терапии рабочие отношения между пациентом и терапевтом это ключевой и возможно даже единственный важный фактор, влияющий на успех. Это партнерство, альянс.
Бихевиоральная терапия – это «делающая» терапия, и терапевт должен просить пациента делать иногда очень трудные вещи. Должно быть установлено сильное партнерство. До тех пор пока пациент не начнет доверять терапевту и не будет понимать, что они исследуют и какие ограничения за этим следуют, лечение не принесет успеха. Предполагается, что бихевиоральная терапия имеет дело с людьми ответственными и способными принимать собственные решения.
Любая модификация бихевиоральной терапии начинается с кропотливого сбора полной истории, и каждый раз терапевт должен интересоваться не только симптомами, но различными аспектами жизни пациента, включая семейные отношения, воспитание, карьеру, личную жизнь, здоровье, ежедневные дела и т.д. Должна получиться полная картина влияния расстройства на жизнь пациента и жизнь окружающих. Продолжать лечение без этой информации все равно, что оперировать без предварительного рентгеновского снимка. Бихевиоральные терапевты часто приводят себя в качестве примера для пациента, разделяют их чувства, являются моделью для них и в целом больше открыты для пациента, чем классические аналитические терапевты. Бихевиоральные терапевты делают больше, чем просто разговаривают с пациентами. Успехи и неудачи также разделяются вместе. Юмор и смех часто являются неотъемлемой частью сеансов. Пациентам любого возраста часто нужно учиться с юмором относиться к симптомам и таким образом контролировать их. Бихевиоральные терапевты могут и поплакать вместе с пациентом. В кабинете бихевиорального терапевта, как и любого другого терапевта, найдется коробочка с одноразовыми платками. Если вам скажут, что бихевиоральная терапия холодна и лишена индивидуальности или что она не справится с вашими мыслями и чувствами, то скорее всего это говорит человек, который никогда не проходил этот вид терапии.
Пошаговое руководство бихевиоральной терапии для ТТМ
Несмотря на то, что вы читаете книгу по самопомощи, я надеюсь, что вы имеете представление, что из себя представляет лечение с терапевтом в случае ТТМ и почему вы решили попробовать сами или же вы читаете книгу для информации или для другого человека. Изложенное ниже это мой личные подход к лечению ТТМ, но лично я сомневаюсь, что методы других специалистов в этой области сильно отличаются от моих. Модель самопомощи включает одинаковый набор шагов. Лечение детей и подростков похожее с небольшими корректировками, описанными в 9 главе.
1. Сбор истории
2. Диагностика
3. Детальный поведенческий анализ симптомов и других существенных факторов
4. Назначение мониторинга себя
5. Создание плана лечения
6. Назначение домашней работы по поведению
7. Регулярное обсуждение назначенных заданий и назначение новых
8. Изучение и практика когнитивной терапии
9. Поддержка и предотвращение рецидивов
Шаг 1. Сбор истории
На первом сеансе терапевт в основном будет пытаться получить общую картину проблемы, установить отношения с вами и набросает схему того, что можно сделать. В течение нескольких следующих сеансов терапевт будет пытаться собрать и понять настолько полную информацию о вас, вашей жизни и симптомах в прошлом и настоящем, насколько это возможно. Терапевту нужно будет определить достоинства и недостатки, с которыми придется иметь дело, узнать, есть ли у вас поддержка других людей, изучить ежедневный образ жизни, а также определить ваши цели и мотивацию. Также терапевт захочет узнать историю лечения, что для вас подходит, а что нет. Чтобы собрать всю информацию, понадобится несколько сеансов.
Шаг 2. Диагностика.
Чтобы правильно назначить лечение, нужно поставить правильный диагноз. В прошлом ТТМ-щики с трудом находили терапевтов, кто хотя бы слышал о таком расстройстве. К счастью, ситуация меняется. Даже если расстройство было точно установлено, многие симптомы могут быть не замечены или игнорированы. И даже сами ТТМ-щики невсегда рассказывают специалистам свои симптомы. Например, пациенты приходят на лечение депрессии и ни слова не упоминают о вырывании волос. Цель сеанса очевидно узнать, насколько происходящее с вами подходит под критерии ТТМ. В этом случае терапевт спросит, что конкретно происходит до, во время и после вырывания, так как некоторые действия похожи на действия ТТМ, но могут являться другим типом навязчивости.
Шаг 3. Детальный поведенческий анализ симптомов и других существенных факторов
Итак, история болезни собрана и диагноз поставлен, и теперь терапевт попробует изучить глубину и тяжесть расстройства во всех подробностях. Возможно, вам придется заполнить какой-то опросник, например как в приложении А и Б, или же терапевт будет задавать вопросы, основываясь на своем понимании проблемы. Опрос поможет предельно точно установить, что происходит в настоящее время в терминах симптомов. Также с вашего разрешения терапевт может поговорить с членами семьи или с близкими друзьями, которые наблюдали за вами в различных ситуациях. Часто люди со стороны замечают симптомы, которые не замечаете вы. Когда собран полный список поведенческих и эмоциональных реакций на проблему, следующим шагом важно будет определить условия, в которых проявляются симптомы. Терапевт спросит о времени, месте, деятельности, настроении и т.д., которые могут вызвать или повлиять на симптомы. Также важно выяснить, что является спусковым крючком и что поддерживает процесс, сколько длится процесс по времени. Будет нелишней информация, насколько окружающие влияют на вырывание волос, пытаются ли они предотвратить процесс, помогают ли справиться. Для терапевта важно понять все факторы, которые поддерживают или усиливают симптомы. Следующим важным шагом будет выяснение, какие из спусковых крючков являются самыми сильными. Здесь нужно решить, какие ситуации, виды деятельности, места, эмоциональные состояния и периоды времени являются самыми сложными или рискованными в плане сопротивления порыву. Во многих случаях можно выявить какие-то мысли, окружения или занятия, которые приводят к слабому порыву дергать волосы. Другие факторы могут вызвать средние или сильные порывы, порывы, которым сложно сопротивляться или невозможно вообще. Терапевт попросит описать в деталях каждую ситуацию и как она влияет на вас.