Трихотилломания.       

Эпидемиология.

Расстройство встречается в детском и моло¬дом возрасте, хотя возможно и более позднее начало; точные данные о распространенности неизвестны. Оно считается доста¬точно редким, во всяком случае, этот диагноз обнаруживает не свыше 6% пациентов детского возраста, обращающихся к дерма¬тологу в связи с потерей волос. Преобладают девочки (2,5:1). В 25% случаев трихотилломании сопутствует онихофагия (кусание ногтей), Трихофагия (кусание волос) или случаи самоповреждения (царапание, экскориации и т.д.). Пациент, как правило, являет¬ся единственным ребенком или старшим в семье.
       
Этиология.

У прямых родственников больных представленность алопеции (облысение) достоверно выше, чем в популяции. Высока коморбидность с задержкой умственного развития, шизофренией и пограничным расстройством личности. Этиопатогенез, по-видимо¬му, является многофакторным, поскольку у больных, как правило, нарушены отношения с родителями. В значительном числе случаев началу расстройства предшествует ситуация социального стресса. Предрасполагающими факторами являются также депрессивные проявления и злоупотребление психоактивными веществами.
       
Клиника.

Стержневое проявление расстройства - невозможность противостоять периодически повторяющемуся побуждению,  вырывать собственные волосы. Как и при всех типах нарушений влечения, эпизоды сопровождаются характерной динамикой напря¬жения и удовлетворения. Патологическое поведение больными, как правило, отрицается или скрывается. Наиболее часто вовлекаются височно-теменные области оволосения. Менее типичные зоны: брови, ресницы, борода, туловище, подмышки, лобок. Потеря волос выглядит как относительно небольшие фокальные участки облысения разной формы (обычно с противоположной стороны по отношению к доминантной руке), неравномерно чередующиеся с сохранными зонами волос.
       Выдергивание волос субъективно безболезненно, иногда сопровождается чувством легкого зуда. Гистологически фолликул вырванного волоса обнаруживает характерные признаки трихомала¬кии. Трихофагия может иметь побочным следствием соответствую¬щие гастроинтестинальные жалобы. Течение хроническое, с часты¬ми ремиссиями и экзацербациями. В существенном проценте случа¬ев наблюдается спонтанное выздоровление.
       
Диагноз.

Для диагностики трихотилломании состояние должно соответствовать следующим критериям:
1)заметная потеря волос в результате устойчивой повторяющейся неспособности больного противостоять побуждению к их вырыванию;
2)побуждение к выры¬ванию волос интенсивно, сопровождается внутренним напряжением, предваряющим эпизод, и последующим облегчением;
3)отсутствуют предшествовавшее воспаление кожных покровов, а также галлюци¬наторно-бредовая симптоматика.
       
Дифференциальный диагноз.

Отличить расстройство от alope¬cia areata возможно гистологически. При обсессивном синдроме возможные манипуляции с собственными волосами носят отчетливо ритуальный характер, обычно связанный с символической защитой от предполагаемого вреда. Психотические стереотипии обрамлены соответствующими иными симптоматическими проявлениями.
       
Лечение.

Специфического лечения нет, основная мишень терапии - стресс, обусловленный конфликтной проблематикой пациента.
Успешные результаты, достигаемые при применении антидепрессантов и анксиолитиков антигистаминного действия (гидрохлорид гидроксизина) свидетельствуют о важной роли эмоциональных факторов в этиопатогенезе расстройства. Фармако¬терапия может успешно комбинироваться с гипнотерапией и разно¬го рода индивидуальной групповой и семейной психотерапией, направленной на коррекцию психоэмоционального стресса больно¬го. Разного рода поведенческие методы показаны в случаях, когда патологическое поведение становится привычкой, не прово¬цируясь непосредственно каким-то стрессором.

Трихотилломания — навязчивое выдергивание волос, бровей, ресниц.

Многие родители не могут примириться с таким диагнозом. «Как же так, — говорят они, — мой сын (дочь) находится в полном сознании. Зачем же он (она) будет выдергивать волосы? Ведь он (она) разумно себя ведет и в школе, и дома. А волосы (ресницы, брови) выдергивают психические больные!». Для таких родителей наиболее приемлем диагноз «очаговая алопеция», то есть очаговое выпадение волос. Каков же механизм сокрытия, отрицания зачастую очевидного заболевания и желания убедить окружающих в «разумном» диагнозе? Вероятно, на первое место следует поставить социальную неприемлемость явления. На второе — стремление к самооправданию.
Ведь выпадение волос можно связать с внутренними и кожными болезнями, с плохой экологической обстановкой, с неблагоприятной ситуацией в школе («довели ребенка») и т. д. Здесь нет вины родителей, нет вины ребенка. Если же ребенок начинает выдергивать у себя волосы, то ситуация меняется.
Большинство родителей, не отрицающих факта выдергивания волос ребенком, считают это «вредной привычкой», «ужасной привычкой». Но тогда ситуацию можно трактовать, как неправильное воспитание, наличие проблем в семье, то есть как вину взрослых. Некоторые родители пытаются переложить вину на ребенка («он это делает из вредности», «он всегда издевался над нами»). Кроме того, надо иметь в виду, что отрицание диагноза «трихотилломания» ближайшими родственниками у данной группы пациентов нередко обусловлено предшествующими консультациями разных специалистов, неоднократными курсами лечения по поводу очаговой алопеции. При этом необходимо учитывать, что если врач дерматолог сомневается в характере заболевания и, направляя пациента к психотерапевту, указывает два предполагаемых диагноза со знаком вопроса, то в этом случае родители, отрицающие саму возможность выдергивания ребенком волос (ресниц, бровей), «выбирают» диагноз, устраивающий их.

Почему же развивается трихотилломания?

Во многих случаях это расстройство является способом самоуспокоения. Часто выясняется, что у ребенка накручивание волос на пальцы отмечалось в раннем детстве, но потом прошло. А в дальнейшем на фоне психического напряжении, конфликтных ситуаций мозг «вспомнил» об «эффективном» способе самоуспокоения, и обычное накручивание волос трансформировалось в трихотилломанию. Это один вариант.
Второй вариант — самонаказание, истинное или демонстративное. Это происходит при предъявлении к ребенку жестких требований, при чрезмерном контроле за его досугом, при завышенном уровне притязаний родителей в отношении достижений ребенка (воспитание по типу повышенной моральной ответственности).
При этом ребенок может оценивать себя очень низко или, наоборот, очень высоко, что зависит от врожденных психологических особенностей и влияния окружающих людей. Но в том и другом случае, если ожидания родителей не оправдываются, у ребенка вполне может наступить психологическая декомпенсация. При заниженной самооценке — самонаказание, как правило, истинное, при завышенной самооценке — демонстративное. Вырывание волос может свидетельствовать о полной покорности судьбе,
о невозможности соответствовать требованиям извне или может служить способом, чтобы привлечь внимание окружающих, способом «обвинения» окружающих, например, родителей или учителей в своих неуспехах («Вот до чего меня довели!»). Особый характер приобретает выдергивание волос, а также ресниц и бровей у девочек.
У мальчиков такой феномен практически не встречается. У некоторых девочек (девушек) формируется т. н. комплекс излишней красоты, когда данная девушка «не вписывается» в группу сверстниц по внешним данным. Хотя трихотилломания подобного рода чаще всего относится к истинному самонаказанию, однако, как правило, здесь присутствуют и элементы демонстративности. И особая проблема, когда на девочек очень уж активно обращают внимание одноклассники или ребята из более старших классов. Какая-то подруга или подруги считают, что эта девочка «задается», считает себя красивее других, и в результате с ней из-за этого перестают дружить. Чтобы сделать себя менее привлекательной и вновь заслужить расположение подруг – некоторые девочки в такой ситуации начинает выдергивать у себя волосы, ресницы, брови, и постепенно это действие переходит в привычку, от которой они сами не могут отказаться. Чаще всего первый специалист, который стакивается с больными трихотилломанией — дерматолог. Однако даже опытный врач не всегда может сразу поставить правильный диагноз. Дело в том, что у некоторых пациентов очаговое выпадение волос и навязчивые действия по выдергиванию волос иногда сочетаются. Например, у ребенка на фоне какого-то заболевания кожи, например, себореи, появляется кожный зуд, что вполне может стимулировать расчесывание кожи, накручивание волос на пальцы, а потом и их выдергивание. Или другой пример, когда очаговая или диффузная алопеция, развившаяся вследствие изменений строения волосяного покрова на фоне инфекционных и внутренних болезней, хронического отравления солями тяжелых металлов и т. д. сопровождается нарастанием эмоциональной напряженности. Для уменьшения этой напряженности некоторые дети и подростки начинают выдергивать волосы, ресницы, брови. Но это единицы. Все-таки большинство пациентов с проблемами «выпадения волос» имеют не сочетанный, а конкретный диагноз: трихотилломания или очаговая алопеция.
Если при выпадении волос психотерапия может применяться только в комплексе с другими средствами, и ее эффективность откровенно невелика (если только выпадение волос не явилось прямым следствием острой психотравмы), то при трихотилломании – психотерапия является методом выбора, причем очень эффективным.

история

В 1889 году французский дерматолог Франсуа-Анри Аллопо (1842-1919) сделал достоянием медицинской общественности историю болезни молодого человека, который страдал зудом волосистой части головы. Когда зуд становился нестерпимым, больной в аффекте горстями вырывал волосы. Это явление было названо трихотилломанией. С годами содержание этого термина принимало все более очерченный и ясный облик. Не всякое вырывание волос является трихотилломанией (слабоумный или кататоник, вырывая волосы под влиянием основной психопатологической симптоматики, являются страдающими псевдотрихотилломанией). Трихотилломания это специфическое расстройство, главным образом детского и подросткового возраста, которое проявляется в сознательном аутоагрессивном акте - в выдергивании волос. Именно такое понимание трихотилломании и сложилось в середине XX века - с тех пор оно неустанно конкретизируется.

Проанализировав почти все наиболее солидные публикации по трихотилломании, F. V. Mannino и R. A. Delgado (1969) отметили, что трихотилломания встречается у девочек чаще, чем у мальчиков, и главной причиной этого синдрома различных заболеваний являются дисгармоничные отношения между матерью и ребенком в раннем детстве. Авторы считают, что излечивается Трихотилломания лишь психотерапией (особенно психоаналитического толка).

В 1968 году был описан синдром Рапунцель - эта "разновидность непроходимости кишечника: наблюдается преимущественно у детей (при психопатии, олигофрении и др.) в связи с систематическим заглатыванием волос, в результате чего в тонком кишечнике образуется конгломерат, состоящий из волос (трихобезоар); если он достигает определенной величины, то развивается картина непроходимости кишечника. Лечение только оперативное".

E. D. Vaughan и соавт. указывают, что они образовали этот эпоним по имени одного из персонажей сказки братьев Гримм, но почему-то именуют - а вслед за ними и И. Р. Лазовские - этот персонаж в мужском роде. У братьев Гримм действительно есть сказка "Рапунцель" (Братья Гримм "Сказки", Минск, 1983, с. 34-38), главный герой ее - девушка с длинными волосами. Никакого намека на то, что Рапунцель глотала волосы, нет. Каким образом был образован подобный эпоним, неясно. Впрочем, многие названия в психиатрии и неврологии возникают случайно или вопреки какой-либо логике.

Какова нозологическая принадлежность синдрома Рапунцель? По нашему мнению, этот синдром патогенетически и нозологически неоднороден, как неоднородна и трихотилломания.

Синдром Рапунцель - не синоним трихотилломании, мы включаем трихотилломанию - как частное в общее - в синдром Рапунцель. Помимо трихотилломании в синдром Рапунцель входит Трихофагия. Здесь трихотилломания является первым этапом, затем вслед за выдергиванием волос следует их заглатывание, а это может привести к образованию в кишечнике конгломерата волос (трихобезоар), вызывающего непроходимость кишечника. Венчает весь этот процесс частичное или полное исчезновение волос (дистрихия или атрихия).

Мы наблюдали лишь трех больных (все женского пола), у которых имел место трихобезоар, удаленный хирургическим путем. Трихобезоар имел место в 14-15-летнем возрасте.

Издавна в Иране и близлежащих странах волосяные камни, удаленные из желудка и кишечника, считались священными. Пропитанные солями фосфора, магния и т. д. эти камин спасали от отравлений, укуса змей, скорпионов и пр. Вера людей в целительную силу волосяных камней была столь велика, что благодаря этому волосяные камни действительно нередко помогали. Быть может, дело не только в слепой вере, но и в том, что волосяные камни обладают каким-то реальным полезным действием, являясь активным противоядием? Нет сомнений, что трихобезоар в жизни встречается куда чаще, чем в практике хирургов или психиатров, ведь далеко не всегда конгломерат проглоченных волос может быть таким громоздким, чтобы вызывать непроходимость кишечника.
К навязчивым действиям относят также патологические привычки: сосание пальца или языка, кусание ногтей (онихофагия), выдергивание волос (трихотилломания). Дерматотлазию — расчесывание или пощипывание кожи, а также навязчивое выдавливание угрей, наиболее часто наблюдаемое в подростковом возрасте (намеренные повреждения кожи, наблюдаемые при истерическом неврозе, психопатии, называют патомимией; больные прибегают к ним с целью привлечь к себе внимание). Привычка сосать палец или язык наблюдается у детей раннего и дошкольного возраста, реже у младших школьников. Это часто приводит к деформации прикуса. Привычка кусать ногти чаще отмечается в препубертатном и пубертатном возрасте. Иногда больные обкусывают не только ногти, но и прилегающие ткани. Особенно интенсивное откусывание ногтей наблюдается при эмоциональном напряжении. Эта патологическая привычка часто сочетается с нарушением сна, неустойчивостью настроения.
Трихотилломания сопровождается чувством удовольствия, чаще наблюдается у девочек школьного возраста, может носить характер ритуала при навязчивых страхах. На коже в местах облысения обычно снижена болевая чувствительность. Лечение больных с Н.с. проводят психиатры и психотерапевты. При выраженных навязчивостях с нарушением социальной адаптации и утратой трудоспособности показано лечение в стационаре, в отделениях для больных с пограничными формами психических болезней. После выписки из стационара больные должны находиться под наблюдением психотерапевта, получать поддерживающую терапию и посещать психотерапевтические занятия. Для смягчения вегетативной симптоматики назначают транквилизаторы; тревожное ожидание, страхи, пониженное настроение купируют антидепрессантами в сочетании с нейролептическими средствами в малых дозах (предпочтительно галоперидол в каплях). При сложных ритуалах, определяющих картину болезни, показана более активная терапия нейролептиками. Большое место в лечении Н.с. занимают различные виды психотерапии: рациональная, разъяснительная, функциональные тренировки, аутогенная терапия. Прогноз зависит от основного заболевания.. При неврозе навязчивых состояний прогноз более  благоприятен, чем при патологическом развитии личности.

Расстройства привычек и влечения – расстройства, характеризующиеся стремлениями к совершению какого-либо действия, овладевающими сознанием, рассудком и подчиняющие себе поведение больного. Они воспринимаются большинством больных как чуждые, нелепые, болезненные состояния.
Импульсивные поступки реализуются без борьбы мотивов и внутреннего сопротивления. Лишь в некоторых случаях может присутствовать борьба мотивов, которая может продолжаться от нескольких секунд до нескольких часов. Однако, несмотря на попытки отвлечься от возникающего желания, внутреннее напряжение, требующее немедленной разрядки, у больных нарастает, вслед за чем реализуется тот или иной вид влечения. Вслед за реализацией наступает кратковременное облегчение.
Возникновение влечения может сопровождаться ощущением острого замешательства, расстройством сознания.

Среди видов влечений наиболее распространенными являются:

• клептомания – стремление к воровству, приобретению ненужных вещей. Обычно больные крадут предметы, которые им не нужны для личного пользования или материальная ценность которых для них не важна. Для больных свойственно чувство напряжения непосредственно перед совершением кражи, чувство облегчения или удовлетворения после.
• пиромания – стремление к поджогу. Пациенты совершают повторные поджоги без очевидных мотивов, таких как получение денег, месть или политический экстремизм. Обычно у больных выявляется повышенный интерес к виду огня. Перед поджогом нарастает напряжение и после него возникает сильное возбуждение. 
• патологическое влечение к азартным играм – постоянное участие в азартной игре, что продолжается и часто углубляется, несмотря на социальные последствия, такие как обнищание, нарушение внутрисемейных отношений и полное разрушение личной жизни.

ОБНАРУЖЕНЫ ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ИСТОКИ ТРИХОТИЛЛОМАНИИ

2006-10-02, агентство Mednovosti.ru // Известия науки
• Ученым удалось идентифицировать генетические мутации, связанные с развитием трихотилломании - психического расстройства, выражающегося в непреодолимой тяге к выдергиванию волос на голове и других участках тела. В ходе исследования, в котором приняли участие члены 44 семей с семейной историей трихотилломании, ученым из Университета Дюка удалось выявить две мутантные версии гена под названием SLITKR1, которые с повышенной частотой встречались у людей, страдающих этим заболеванием. Трихотилломания часто сопровождается другими психиатрическими расстройствами: тревожностью, депрессией, обссесивно-компульсивным поведением. Ранее была установлена повышенная частота встречаемости мутаций гена SLITKR1 у больных, страдающих другим обссесивно-компульсивным расстройством, известным как синдром Туретта.По словам исследователей, выявленные ими мутации могут быть далеко не единственными факторами, влияющими на развитие трихотилломании. Однако, по мнению ученых, сам факт их обнаружения имеет большое значение, поскольку свидетельствует о наследственной обусловленности данного расстройства. Белок, структура которого кодируется геном SLITKR1, принимает участие в формировании связей между клетками головного мозга.
• Навязчивые поведенческие модели, характерные для ряда психических расстройств, включая трихотилломанию, могут быть следствием нарушений этого процесса, связанных с генетическими мутациями, полагают ученые. Отчет об исследовании опубликован в журнале Molecular Psychiatry.лос (трихофагия). В последнем случае порой требуется оперативное вмешательство.
В отечественной литературе первым описал это расстройство в 1918 году О. Б. Фельцман. Позже описывались отдельные наблюдения. Больше всего пациентов было проанализировано В. И. Гарбузовым (1971) - 15 - и В. М. Быковым (1983).

Существует альтернативная тенденция рассматривать трихотилломанию в рамках невроза навязчивых состояний. Действительно, именно при этих заболеваниях синдром трихотилломании регистрируется чаще всего, однако он может встречаться и в относительно изолированном виде - как системное психоневрологическое расстройство.

Мы наблюдали 40 пациентов (из них 29 женского пола) в возрасте 12-16 лет, которые проживали в разных городах и обращались к нам за помощью после многолетнего безуспешного лечения. Таким образом, мы имели дело с утяжеленным контингентом, который дает представление об относительно неблагоприятном варианте динамики трихотилломании.

У половины пациентов в детстве были другие дерматомании. Матери приблизительно половины пациентов отличались чрезмерной впечатлительностью, ранимостью, нервностью, тревожностью, повышенным чувством долга. Они были очень аккуратны, педантичны, требовательны к себе, настойчивы, честолюбивы. Эти же свойства характера они воспитывали и у своих детей. Личностные особенности пациентов разного пола несколько различались. Характерологически больные женского пола с трихотилломанией были более однородными, главнейшей их чертой было ненасытное честолюбие и гиперсоциальность.

14-летняя больная была впервые в своей жизни показана психотерапевту в связи с жалобами родителей на то, что она выдергивает волосы из головы и бровей. Девочка отличница, в школе пользуется большим уважением, очень воспитанная, сдержанная, добросовестная, целеустремленная, все привыкла доводить до конца. Каких-либо жалоб на самочувствие или поведение нет: родителей беспокоило лишь одно - выдергивание волос.

Когда они привели дочь в кабинет, мы увидели высокую, нескладную, худую девушку, наглухо повязанную платком. Помимо платка, на голове была еще и шапка. Когда пациентке было предложено снять головные уборы, она категорически отказалась это сделать, схватилась руками за голову, чтобы помешать снять платок и шапку. Потом, когда увидала, что ее все-таки заставят снять головные уборы, она горько расплакалась, порывалась уйти из кабинета. Пришлось насильно снять головные уборы: голова была совершенно лысая, лишь в отдельных местах виднелись изломанные коротенькие волосики.

Больная рассказала, что с 10-летнего возраста после ссоры с учительницей она стала как бы наказывать себя тем, что ломала, а потом и выдергивала волосы. Вначале старалась, чтобы никто это не заметил, поэтому выдергивала волосы в разных местах головы. Однако вскоре почувствовала неудержимое стремление дергать волосы лишь в определенных участках головы: через 1-2 года ее голова стала похожа на некую клумбу: в отдельных местах волосы были выдернуты напрочь, в других - они были укорочены, в-третьих - были обычными. Больная практически постоянно носила косынку, но как только окружающие переставали за ней следить, она принималась выдергивать волосы. Самостоятельно справиться со своими ощущениями она не могла. Родители показали ее дерматологу, но тот расценил состояние девочки как распущенность и не рекомендовал какое-либо лечение.

Из-за выдергивания дочерью волос обстановка в семье резко ухудшилась: в течение 4-х лет дома были скандалы, родители ругали дочь, наказывали ее, запрещали выходить из дома ("чтоб не позорила семью"), требовали, чтобы она давала расписки, что более никогда не станет выдергивать волосы. Девочка плакала, стремилась не приходить домой, проводила много времени в библиотеке, где усиленно накручивала волосы на палец и потом выдергивала их. К этому времени больная не только выдергивала волосы, но и обнаружила, что когда дергала волосы, она уже не чувствовала боли, хотя прежде была очень чувствительна к боли. Чувствительность исчезала только на выдергивание волос: на все остальное сохранялась полностью. Если кто-то дотрагивался до головы, делал больно, то всегда чувствовала это. Более того: больная утверждала, что если кто-то чужой дергал ее за волосы (точнее, за остатки их), она чувствовала боль. Когда же сама делала это, боль исчезала.

Если первый этап болезни характеризовался усиленно тягой к волосам и выдергиванием без нарушений чувствительности и глотания волос, то второй этап отличался нарастанием потери чувствительности к выдергиванию волос. Затем наступил третий этап - этап трихофагии, т. е. поедания пациенткой своих собственных волос, выдернутых ею из головы, бровей, подмышек, лобковой области. Продолжительность каждого этапа была различной, не являлось также показателем и количество выдернутых волос.
Мы наблюдали пациентов с тотальной алопецией, у которых не нарушалась чувствительность, и видели больных с едва заметными плешинами, у которых имела место трихофагия и другие нарушенные влечения.

У данной пациентки трихофагия носила очень выраженный характер, она получала удовольствие от съеденных собственных волос, никогда не было ни рвоты, ни тошноты. Прежде больная отличалась очень заметной брезгливостью, при одной только мысли, что в рот может попасть волос (в том числе собственный) у нее возникала неукротимая рвота. Тут же рвота исчезла лишь к поглощению собственных волос: на чужие волосы она реагировала так же, как и прежде.

Волосы поедала тайком, а потом и этого перестала стыдиться. Иногда возникало стремление позлить родителей: демонстративно брала в рот только что выдернутый волос, иногда снимала головные уборы и показывала родителям до какой степени безобразия она теперь довела свою голову.

Школьная успеваемость, контактность остались прежними. На вопросы окружающих, почему она выдергивает волосы, девочка отмалчивалась, а если от нее настоятельно требовали ответить на этот вопрос, принималась тихо плакать. Лишь в очень редких случаях, когда от нее часами требовали объяснения, отвечала, что не знает, в чем здесь дело.

Итак, голова больной постепенно превратилась в нечто пятнистое. Потом больная стала соединять плешинки, выдергивая волосы между очагами алопеции. Постепенно голова стала практически безволосой. Затем девочка принялась за брови, ресницы, волосы под мышками и на лобке. Когда все волосы на бровях и ресницах были выдернуты, но на лобке еще сохранялись, родители решили, что девочку следует показать психиатру: так в 14-летнем возрасте она попала в кабинет психиатра.

Во время беседы держалась отгорожено, отмалчивалась, на вопросы, касающиеся волос, старалась не отвечать: легко говорила на любые темы, кроме проблемы волос. Во всем, что не касалось волос, была совершенно нормальной девочкой.

"Я, конечно, не знаю, в чем тут дело, - говорила пациентка, - но выдергивания начались когда я обиделась на учительницу: та оскорбила меня, а я не могла ей ответить тем же, стала ругать себя, какая же я ничтожная, если не могу отомстить учительнице! Но ведь учителям не мстят - на то они и учителя. Что же мне было делать! Вот и появилось дерганье волос: вначале незаметно, потом явно, примерно через год потерялась чувствительность на голове, еще через год стала глотать волосы. Ни брезгливости, ни жалости к себе, ни гордости - ничего не было. Но порой ощущала себя такой ничтожной, такой никому не нужной, такой пошлой, что удивлялась, как это посторонние люди этого не замечают, почему они не наказывают меня за мою глупость и бездарность. С одной стороны, я все делала, чтобы учиться лучше всех и тем самым скрывать свои интеллектуальные недостатки, с другой - я как бы компенсировала это тем, что уродовала себя, расписывалась в своем бессилии, ничтожестве. Вырывала волосы и после этого чувствовала какое-то облегчение, будто камень с души сваливался. Чем больше страдали мои родители, видя, что я с собою делала, тем больше я радовалась в душе: они страдали, я из-за этого тоже страдала, мне было тяжело благодаря этому, поэтому я чувствовала, что наказываю себя самым изощренным способом, жалю в самую больную свою точку. Обычно у меня ровное или пониженное настроение (во всяком случае не повышенное), но когда я видела как мне нехорошо, как я сама ставлю себя в невыгодное положение, сама наказываю себя, на сердце становилось лучше.

Конечно, я не могла получать удовольствия от самого разжевывания и глотания волос. Но я понимала, что чем хуже я себе делаю, чем больше унижаю себя, чем более противоестественные вещи заставляю себя делать, тем больше я себя наказываю. Но вы спросите, за что я себя так корю и мучаю? Вряд ли это можно объяснить точно и полно. Тут имели значение разные причины: чувство собственной неполноценности, стремление самонаказать себя за свои слабости, промахи. Я всегда была слишком правильной, воспитанной, образцовой, всегда меня считали железной, сильной, несгибаемой. Не могла же я показать сверстницам, что я вовсе не такая сильная, что и у меня есть недостатки. Я старалась подавить в себе все слабости, быть выше своих недостатков. Мне хотелось показать всем пример по части самообладания. Римлянин Муций Сцивола руку себе сжег, чтоб продемонстрировать силу воли, а волосы выдергивать это куда проще".

Трихотилломания - очень часто болезнь честолюбивых отличниц и отличников, которым учеба дается нелегко, но которые одержимы страстью учиться лучше других. Многие из детей и подростков, страдающие трихотилломанией, это несостоявшиеся или недостаточно состоявшиеся лидеры, мучительно переживающие свои неудачи в лидерстве и наказывающие себя за эти неудачи.

Ретроспективно мы пытались выявить, что предшествовало манифесту трихотилломании. У каждого третьего-четвертого пациента с раннего детства родители отмечали сверхценное отношение к собственным волосам и ко всему напоминающему волосы (к сожалению, далеко не все родители были наблюдательны и точны в определениях, иначе не у 25-33% детей, страдающих трихотилломанией, а, наверное, у 90-100% определялось бы особое отношение к волосам). Порой это замечалось еще с 1-2-летнего возраста. Дети предпочитали играть со своими волосами и волосами родителей или других детей. Они держали руки в волосах, крутили волосы; если волос удавалось сломать, они хранили его, прятали его, пробовали на вкус, потом жевали. Эти дети любили игрушки с обильным ворсом, радовались, если могли запустить руки в ворс или в шерсть кошки либо собаки.

Когда такие дети становились постарше, они уже не только постоянно играли с волосами, но и любили вырывать их и нередко съедали. Родители рассматривали все это как шалости, как простительное чудачество и ни разу не били тревоги. Однако, когда родители замечали участки облысения на голове ребенка, они приходили в ужас и принимались наказывать сына или дочь за такие поступки. Лишь по прошествии некоторого времени, когда они убеждались, что от наказаний нет никакого толку, они обращались к врачам - вначале к дерматологу, потом к невропатологу и лишь спустя несколько месяцев или лет- к психиатру. Настроение родителей таких пациентов было безнадежно пессимистическим: большинство из них были заранее убеждены, что их сын или дочь страдает шизофренией, что лечение бесполезно, что ребенок закончит жизнь в доме инвалидов. Обращало на себя внимание то, что больные с трихотилломанией куда меньше переживали свою болезнь, чем их родители.

Переживание своего страдания - главнейший критерий диагностики неврозов. Есть ли он при трихотилломании? Автор не встречал ни одного случая трихотилломании, когда бы пациент по-невротически переживал свое расстройство. Больные не плакали, не искали помощи, не жаловались на свою болезнь. Все было совсем наоборот: они старались избегать любого разговора о выдергивании волос, стеснялись (да и то очень редко) не своей болезни, а того, что посторонние увидят обезображенную ими самими их голову. На все вопросы пациенты коротко отвечали: "не знаю, не помню, не задумывался, не могу сформулировать ответ". Этим больные были похожи не на пациентов с неврозами, а на больных с неврозоподобными и психо-патоподобными нарушениями.

Подобные ответы казались нелепыми, необъяснимыми, ведь давали их, как правило, больные, отлично успевавшие в школе, честолюбивые, начитанные, "с хорошо подвешенным языком".

Процесс формирования вредных привычек.

      Процесс формирования вредных привычек не обходится без участия вырабатываемых мозгом веществ – нейротрансмиттеров. Два самых известных нейротрансмиттера (которые также чаще всего участвуют в формировании зависимости)-это эндорфины и серотонин.
   Многие виды зависимости могут зарождаться (по крайней мере отчасти) для компенсации недостатка эндорфинов (которые являются естественными болеутоляющими и подавляющими стресс веществами) или серотонина (мозг вырабатывает это вещество,чтобы использовать его в целом ряде процессов, в том числе и для регулирования настроения, аппетита или болевого порога). В формирование зависимости вносят свой вклад и такие психологические факторы, как низкая самооценка, чувство собственного бессилия, состояние интенсивного беспокойства или депрессии.
 
Когда же привычка перерастает в зависимость?

    Это стоящий вопрос, и каждый человек-с помощью опытного врача или психолога должен сам задать его себе и ответить на него.
     В некоторых случаях при борьбе с особенно устойчивыми вредными привычками не обойтись без психотерапии в сочетании с применением препаратов-различных антидепрессантов и транквилизаторов.
    Такие проявления, как депрессия и беспокойство, имеют в своей основе химический дисбаланс в организме таких нейротрансмиттеров,как серотонин и адреналин.Стремясь же восстановить этот баланс или подавить симптомы своего расстройства,многие люди «заводят» вредные привычки именно по этой причине.
    Чаще всего привычки принимают вид заученного поведения на уровне почти автоматической реакции.Чтобы «забыть» поведение, которое превратилось чуть ли не в черту характера нужно выбрать один способ из двух:1)прервать цепь событий, вызывающих нежелательное поведение.
2)научиться реагировать на те же самые раздражители более здоровым образом.
  Кроме того, сейчас появились препараты, которые призваны помогать в борьбе с определёнными вредными привычками.
Например, если вы ничего не можете поделать с прибавлением в весе, врач может выписать средство, которое понизит ваш аппетит. Те, кто сегодня желает бросить курить, могут воспользоваться большим выбором вспомогательных средств. Кроме того, установлено, что некоторые антидепрессанты хорошо помогают именно в борьбе с никотиновой зависимостью.
   Многие врачи считают, что люди, бросившие курить, должны принимать соответствующие препараты от 30 до 60 (иногда 90) дней после того, как они выкурили последнюю сигарету.
Это чаще всего это антидепрессанты, но могут быть и другие препараты. Какие именно, решает врач.
Так, препарат бупроприон, больше известный под своей торговой маркой «Зибан», является оральным антидепрессантом. Его двойное действие для поддержания необходимого мозгу химического равновесия заключается в следующем.
Во-первых, он способствует более активному усвоению мозгом, допамина,уровень которого, как известно, повышается никотином, и тем самым отчасти способствует возникновению желания закурить.
Во-вторых, он воздействует на определённые нейронные связи мозга, с тем, чтобы не допустить столь распространённых симптомов, сопровождающих отказ от курения, как депрессия, раздражительность и сонливость.
Бупроприон выпускается в таблетках, приём которых следует начинать примерно за две недели до того дня, как вы бросите курить, по две таблетки в день. Обычно врачи рекомендуют принимать подобные препараты от 7 до 12 недель или, по крайней мере не менее 30-60 дней. Однако без консультации врача не обойтись. Только специалист правильно сможет назначить препарат, подходящий именно для вас,  подобрать дозировку, длительность приёма.
    Привычки есть не только у взрослых, но и у детей.Самые распрастранённые среди них: сосание пальца, грызение ногтей, онанизм, трихотилломания.
   Дж. Бьюдженталь в книге «Наука быть живым…» пишет, что  «самоагрессивное поведение возникает в случае, когда человек нуждается в других, но не может признать этого ».
Нуждаться в других - значит обнажать себя перед возможностью реальной травмы. Самые глубокие эмоциональные раны всегда имеют своим источником любовные взаимоотношения. Так, когда мы пытаемся выстроить защиты, избегая близких отношений, мы со страхом обнаруживаем, что потребность в других по-прежнему сохраняется. Это особенно верно в том случае, когда у нас возникает глубокая потребность в каком-то определённом человеке.
   Очень часто реакцией на такое открытие является огромная тревога, сопровождаемая непонятным гневом. Результатом такого импульса часто бывают случаи насилия в семье
( «Брошенная жена нападает на мужа», «Отец убивает спящую семью, затем стреляется сам»). Иногда гнев принимает иное направление. С ужасом, отшатываясь от своего импульса уничтожить человека, которого он любит и в котором нуждается, обезумевший от горя человек направляет гнев на самого себя.
     Очень часто пациенты, испытывающие подобный страх, сообщают о попытках изуродовать самих себя, свой внешний вид. Поскольку внешние части тела в наибольшей степени участвуют в эмоциональной близости, желание заключается в том, чтобы разрушить средства достижения близости.
      Г.И. Мишин  в своей книге «Как преодолевать стрессы» пишет о том что долго существующие привычки требуют длительного многомесячного лечения препаратами. Но для предупреждения привыкания назначают курсами 3-4 недели. Затем заменяют препаратами сходными по действию, а при улучшении состояния дозы снижают, а затем заменяют успокаивающими средствами растительного происхождения («Нотта», «Ново-Пассит», «Персен», «Валенайт», «Гелариум-зверобой и др.) и общеукрепляющими средствами (аминалон, пирацетам, ноотропил, энцефалобил, глицин и др.). Хороший эффект даёт длительный приём антидепрессантов обратного захвата серотонина, таких как «Паксил» (пароксетин), «Флуоксетин», «Флувоксамин».

ТТМ победима!!!  ТТМ победима!!!  ТТМ победима!!!